Клинические рекомендации при генитальном герпесе: диагностика, лечение, профилактика передачи и ведение партнёров

Клинические рекомендации при генитальном герпесе рассматривают болезнь не только как эпизод пузырьков или язв на половых органах, а как хроническую вирусную инфекцию с возможными рецидивами, бессимптомным выделением вируса и риском передачи партнёру. Поэтому стандарт ведения включает диагностику, определение типа вируса, лечение первого эпизода, лечение рецидивов, супрессивную терапию, консультирование партнёров и профилактику передачи. [1]

Основные международные источники, на которые ориентируются врачи, - рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний США, европейские рекомендации 2024 года, руководство Всемирной организации здравоохранения и национальные протоколы. Они сходятся в главном: системные противовирусные препараты помогают контролировать симптомы, но не удаляют вирус из организма навсегда. [2]

Генитальный герпес вызывают вирус простого герпеса 1 типа и вирус простого герпеса 2 типа. Вирус простого герпеса 2 типа чаще связан с классическим генитальным герпесом, рецидивами и бессимптомным выделением в аногенитальной зоне, а вирус простого герпеса 1 типа всё чаще вызывает генитальную инфекцию после орально-генитального контакта. [3]

Современные рекомендации подчёркивают: диагноз лучше подтверждать лабораторно, особенно при первом эпизоде, нетипичных язвах, беременности, иммунодефиците или сомнениях. Внешний вид может быть похож на сифилис, травму, кандидозный баланит, воспалительные дерматозы и другие инфекции, передаваемые половым путём. [4]

Отдельный важный принцип - консультирование. Пациенту нужно объяснить естественное течение болезни, риск бессимптомной передачи, роль презервативов, отказ от секса при симптомах, варианты лечения и необходимость информировать врача при беременности или иммунодефиците. [5]

Компонент рекомендаций	Что включает
Диагностика	Осмотр, анализ из очага, типирование вируса
Первый эпизод	Противовирусная терапия всем пациентам
Рецидивы	Эпизодическое лечение или ежедневная супрессивная терапия
Передача партнёру	Консультирование, презервативы, отказ от секса при симптомах
Беременность	Профилактика первичного заражения и оценка перед родами
Иммунодефицит	Более активная диагностика и лечение
Наблюдение	Пересмотр частоты рецидивов, переносимости лечения и риска передачи

Источник к таблице: Центры по контролю и профилактике заболеваний США и европейские рекомендации 2024 года. [6] [7]

Код по МКБ 10 и МКБ 11

В Международной классификации болезней 10 пересмотра генитальный герпес относится к рубрике A60 «аногенитальные герпесвирусные инфекции, вызванные вирусом простого герпеса». Основной код для поражения гениталий и мочеполового тракта - A60.0, для перианальной кожи и прямой кишки - A60.1, а при неуточнённой аногенитальной герпесвирусной инфекции - A60.9. [8]

В Международной классификации болезней 11 пересмотра используется рубрика 1A94 «аногенитальная инфекция вирусом простого герпеса». Она описывает состояние аногенитальной области, вызванное вирусом простого герпеса 1 или 2 типа, которое может проявляться пузырьками или протекать бессимптомно, а передача происходит половым путём. [9]

Код 1A94.0 в Международной классификации болезней 11 пересмотра относится к инфекции вирусом простого герпеса гениталий или мочеполового тракта. В описании отдельно указаны поражение полового члена у мужчин, вульвы и влагалища у женщин, герпетический баланит и генитальный герпес. [10]

Код 1A94.1 применяют при поражении перианальной кожи или прямой кишки, а 1A94.Z - когда аногенитальная инфекция вирусом простого герпеса не уточнена. Сам факт первичного эпизода, рецидивирующего течения, беременности или иммунодефицита обычно отражают в клинической формулировке, а не только в коде. [11]

Кодирование не заменяет клиническое описание. В медицинской записи важно указать локализацию, первый это эпизод или рецидив, тип вируса, наличие осложнений, беременность, иммунодефицит, результаты анализов и выбранную лечебную стратегию. [12]

Система	Код	Формулировка	Практическое применение
МКБ 10	A60	Аногенитальные герпесвирусные инфекции	Общая рубрика
МКБ 10	A60.0	Герпесвирусная инфекция гениталий и мочеполового тракта	Основной код при генитальном поражении
МКБ 10	A60.1	Герпесвирусная инфекция перианальной кожи и прямой кишки	При анальном и ректальном поражении
МКБ 10	A60.9	Аногенитальная герпесвирусная инфекция неуточнённая	Когда локализация не уточнена
МКБ 11	1A94	Аногенитальная инфекция вирусом простого герпеса	Общая рубрика
МКБ 11	1A94.0	Инфекция вирусом простого герпеса гениталий или мочеполового тракта	Основной код при генитальном поражении
МКБ 11	1A94.1	Инфекция вирусом простого герпеса перианальной кожи или прямой кишки	При перианальном или ректальном поражении
МКБ 11	1A94.Z	Аногенитальная инфекция вирусом простого герпеса без уточнения	Если данных для уточнения недостаточно

Источник к таблице: Международная классификация болезней 10 пересмотра и Международная классификация болезней 11 пересмотра. [13] [14]

Диагностика по клиническим рекомендациям

При активных высыпаниях предпочтительно взять материал из свежего пузырька, эрозии или язвы и подтвердить вирус лабораторно. Это особенно важно при первом эпизоде, потому что по внешнему виду нельзя надёжно отличить генитальный герпес от сифилиса, травмы, кандидоза, лекарственной реакции или других заболеваний. [15]

Современные рекомендации считают молекулярное исследование материала из очага наиболее информативным методом подтверждения. Чем раньше взят материал из свежего очага, тем выше вероятность обнаружить вирус и определить его тип. [16]

Типирование вируса имеет практическое значение. Если выявлен вирус простого герпеса 2 типа, вероятность рецидивов и бессимптомного выделения обычно выше; если выявлен генитальный вирус простого герпеса 1 типа, рецидивы и выделение вируса обычно встречаются реже. [17]

Типоспецифический анализ крови на антитела может быть полезен, если у пациента нет активных высыпаний, но есть партнёр с подтверждённым симптомным генитальным герпесом 2 типа или подозрительная история. Однако рутинный скрининг всех бессимптомных людей не рекомендуется, потому что возможны ложноположительные результаты и ненужная тревога. [18]

При генитальных язвах желательно оценивать и другие инфекции, передаваемые половым путём. Всемирная организация здравоохранения подчёркивает связь вируса простого герпеса 2 типа с повышенным риском приобретения и передачи вируса иммунодефицита человека, поэтому тестирование на вирус иммунодефицита человека особенно важно при симптомах генитального герпеса. [19]

Клиническая ситуация	Рекомендованное действие
Свежий пузырёк или язва	Анализ из очага с определением типа вируса
Первый эпизод генитальных язв	Подтвердить диагноз, исключить другие инфекции
Нет симптомов, но партнёр имеет симптомный генитальный герпес 2 типа	Обсудить типоспецифические антитела
Частые рецидивы	Подтвердить тип вируса и пересмотреть стратегию лечения
Нетипичные язвы	Исключить сифилис, травму, дерматозы и другие причины
Симптомы у человека с иммунодефицитом	Более активная диагностика и наблюдение
Беременность	Диагностика и тактика только с врачом

Источник к таблице: Центры по контролю и профилактике заболеваний США и европейские рекомендации 2024 года. [20] [21]

Лечение первого клинического эпизода

Все пациенты с первым клиническим эпизодом генитального герпеса должны получать системное противовирусное лечение. Центры по контролю и профилактике заболеваний США объясняют это тем, что впервые приобретённый генитальный герпес может протекать длительно и тяжело, даже если в начале симптомы выглядят умеренными. [22]

Рекомендованные схемы для первого эпизода включают ацикловир 400 миллиграмм внутрь 3 раза в день 7-10 дней, фамцикловир 250 миллиграмм внутрь 3 раза в день 7-10 дней или валацикловир 1 грамм внутрь 2 раза в день 7-10 дней. Если заживление не завершилось после 10 дней, курс может быть продлён врачом. [23]

Всемирная организация здравоохранения также указывает, что противовирусные лекарства уменьшают длительность и тяжесть симптомов, но не излечивают инфекцию полностью. Это нужно объяснять пациенту сразу, чтобы он не ожидал, что короткий курс таблеток навсегда удалит вирус. [24]

Местные противовирусные кремы и мази не считаются полноценным лечением генитального герпеса. Центры по контролю и профилактике заболеваний США прямо указывают, что местная противовирусная терапия даёт минимальную клиническую пользу и не рекомендуется как основной подход. [25]

При тяжёлом течении, невозможности мочиться, распространённой инфекции, поражении центральной нервной системы, менингите, энцефалите, пневмоните или гепатите может потребоваться госпитализация и внутривенный ацикловир. Это уже не ситуация для домашнего лечения таблетками без наблюдения. [26]

Ситуация	Рекомендованный подход
Первый клинический эпизод	Противовирусная терапия всем пациентам
Лёгкое начало первого эпизода	Всё равно лечить, потому что течение может усилиться
Неполное заживление через 10 дней	Врач может продлить курс
Сильная боль и язвы	Системное лечение плюс обезболивание
Задержка мочи	Срочная медицинская помощь
Неврологические симптомы	Оценка на осложнения и возможный внутривенный ацикловир
Местный крем вместо таблеток	Не является стандартом лечения

Источник к таблице: Центры по контролю и профилактике заболеваний США. [27]

Ведение рецидивов: эпизодическое лечение и супрессивная терапия

Рецидивирующий генитальный герпес можно вести 2 основными способами: эпизодическим лечением при начале очередного обострения или ежедневной супрессивной терапией. Выбор зависит от частоты рецидивов, боли, длительности эпизодов, психологической нагрузки, риска передачи партнёру и предпочтений пациента. [28]

Эпизодическое лечение работает лучше всего, если начать его в течение 1 дня после появления очага или во время продрома. Продром - это покалывание, зуд, жжение, болезненность или тянущие ощущения в зоне будущего рецидива до появления пузырьков или язв. [29]

Для эпизодического лечения рецидивирующего генитального герпеса 2 типа применяют ацикловир, валацикловир или фамцикловир. Центры по контролю и профилактике заболеваний США указывают, что эти 3 препарата выглядят одинаково эффективными для эпизодического лечения рецидивов. [30]

Супрессивная терапия снижает частоту рецидивов на 70-80% у пациентов с частыми обострениями. Она может улучшать качество жизни, уменьшать страх внезапного эпизода и снижать риск передачи вируса простого герпеса 2 типа восприимчивому партнёру. [31]

Для генитального герпеса, вызванного вирусом простого герпеса 1 типа, супрессивная терапия обычно требуется реже, потому что рецидивы и выделение вируса обычно менее частые. Рекомендации предлагают резервировать ежедневную терапию при генитальном вирусе простого герпеса 1 типа для пациентов с частыми рецидивами или значимой психологической нагрузкой. [32]

Сценарий	Рекомендованная стратегия
Редкие лёгкие рецидивы	Наблюдение или эпизодическое лечение
Рецидив с узнаваемым продромом	Начать препарат сразу
Частые рецидивы	Обсудить супрессивную терапию
Сильная тревога перед рецидивом	Возможна супрессивная терапия по совместному решению
Дискордантная пара	Обсудить ежедневную терапию для снижения передачи
Генитальный вирус простого герпеса 1 типа	Супрессия обычно только при частых рецидивах
Очень частые рецидивы	Подобрать режим и пересматривать эффективность

Источник к таблице: Центры по контролю и профилактике заболеваний США. [33]

Профилактика передачи партнёру

Клинические рекомендации подчёркивают, что генитальный герпес может передаваться даже без видимых симптомов. Поэтому профилактика должна учитывать не только активные язвы, но и бессимптомное выделение вируса, особенно при вирусе простого герпеса 2 типа. [34]

Самая важная поведенческая мера - не заниматься сексом во время пузырьков, язв, корок, боли, жжения, зуда или продромальных ощущений. Всемирная организация здравоохранения подчёркивает, что оба типа вируса наиболее заразны при наличии язв, но могут передаваться и без симптомов. [35]

Презервативы снижают риск, но не защищают полностью. Вирус может выделяться с участков кожи, которые презерватив не закрывает, включая лобок, мошонку, промежность, ягодицы и перианальную область. [36]

Ежедневный валацикловир 500 миллиграмм снижает передачу вируса простого герпеса 2 типа в дискордантных гетеросексуальных парах, где 1 партнёр имеет симптомный генитальный герпес 2 типа. Но даже супрессивная терапия должна сочетаться с презервативами и отказом от секса при симптомах. [37]

Партнёры людей с симптомным генитальным герпесом могут получить пользу от консультации. Симптомных партнёров нужно обследовать и лечить как пациентов с генитальным герпесом, а бессимптомным партнёрам пациентов с симптомным генитальным герпесом 2 типа можно предложить типоспецифическое серологическое тестирование. [38]

Мера профилактики	Что даёт	Ограничение
Отказ от секса при симптомах	Сильно снижает риск в самый заразный период	Нужно распознавать продром
Презервативы	Снижают риск передачи	Не закрывают всю кожу
Супрессивная терапия	Уменьшает рецидивы и передачу вируса простого герпеса 2 типа	Не даёт 100% защиты
Информирование партнёра	Позволяет принять совместное решение	Не заменяет профилактику
Тестирование партнёра	Помогает понять статус пары	Требует правильной интерпретации
Отказ от орального секса при герпесе на губах	Снижает риск генитального вируса простого герпеса 1 типа	Нужно учитывать даже лёгкие симптомы на губах

Источник к таблице: Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Всемирная организация здравоохранения. [39] [40]

Беременность и профилактика неонатального герпеса

При беременности клинические рекомендации направлены на 2 задачи: предотвратить первичное заражение беременной ближе к родам и не допустить контакта новорождённого с активным вирусным выделением во время родов. Неонатальный герпес редок, но может быть тяжёлым и приводить к неврологическим последствиям или смерти. [41]

Центры по контролю и профилактике заболеваний США подчёркивают, что профилактика неонатального герпеса зависит от предотвращения приобретения генитального герпеса в поздние сроки беременности и избегания контакта ребёнка с герпетическими поражениями или вирусным выделением при родах. [42]

Беременную нужно спрашивать о симптомах генитального герпеса, а при начале родов - уточнять наличие продрома, боли, жжения и осматривать на герпетические поражения. Если нет симптомов и признаков генитального герпеса, вагинальные роды возможны. [43]

Если у беременной есть рецидивирующий генитальный герпес, врач может назначить супрессивную противовирусную терапию с 36 недель, чтобы снизить вероятность рецидива к родам. Такое лечение не должно начинаться самостоятельно без акушера-гинеколога. [44]

Если партнёр беременной имеет генитальный или оральный герпес, профилактика особенно важна. Нужно избегать сексуального контакта при любых симптомах, использовать презервативы и исключать оральный секс при герпесе на губах, чтобы снизить риск первичного заражения беременной. [45]

Ситуация	Рекомендация
Беременная никогда не имела герпеса, партнёр инфицирован	Предотвращать первичное заражение
Симптомы перед родами	Срочная оценка акушером
Рецидивирующий герпес у беременной	Обсудить супрессию с 36 недель
Герпес на губах у партнёра	Исключить оральный секс при симптомах
Нет симптомов при родах	Вагинальные роды возможны по клинической оценке
Активные поражения при родах	Тактика родов меняется для защиты ребёнка
Планирование беременности	Обсудить статус обоих партнёров заранее

Источник к таблице: Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Всемирная организация здравоохранения. [46] [47]

Генитальный герпес у людей с вирусом иммунодефицита человека и иммунодефицитом

У людей с вирусом иммунодефицита человека генитальный герпес может протекать тяжелее, дольше и нетипично. Центры по контролю и профилактике заболеваний США указывают, что поражения могут быть тяжёлыми, болезненными и атипичными, а выделение вируса повышено. [48]

Лечение первого эпизода у людей с вирусом иммунодефицита человека в целом похоже на лечение людей без него, но курсы иногда нужно продлевать до полного разрешения поражений. Рецидивы также лечат пероральными противовирусными препаратами, а при частых проявлениях рассматривают супрессивную терапию. [49]

При иммунодефиците особенно важно не пропустить устойчивость к ацикловиру. Если язвы сохраняются или прогрессируют на фоне правильной терапии, требуется консультация специалиста, лабораторная оценка и рассмотрение альтернативного лечения. [50]

Вирус простого герпеса 2 типа повышает риск приобретения и передачи вируса иммунодефицита человека. Поэтому людям с симптомами, похожими на генитальный герпес, Всемирная организация здравоохранения рекомендует предлагать тестирование на вирус иммунодефицита человека. [51]

Пациенты после трансплантации, на химиотерапии, при тяжёлой иммуносупрессии или с другими серьёзными иммунными нарушениями требуют индивидуальной тактики. У них ниже порог для очного осмотра, лабораторного подтверждения, более длительного лечения и консультации инфекциониста. [52]

Ситуация	Что меняется в тактике
Вирус иммунодефицита человека	Больше риск тяжёлых и атипичных язв
Частые рецидивы	Чаще обсуждают супрессивную терапию
Нет ответа на ацикловир	Нужно исключать устойчивость
Глубокие длительные язвы	Нужна консультация специалиста
Тяжёлая иммуносупрессия	Ниже порог для активного лечения
Симптомы генитального герпеса	Рекомендуется тестирование на вирус иммунодефицита человека
Распространённая инфекция	Возможна госпитализация

Источник к таблице: Центры по контролю и профилактике заболеваний США. [53]

Наблюдение, консультирование и ошибки самолечения

Наблюдение при генитальном герпесе должно быть не формальным, а практическим. На повторных визитах врач оценивает частоту рецидивов, тяжесть симптомов, влияние болезни на сексуальную жизнь, переносимость препаратов, риск передачи партнёру и необходимость продолжать или менять супрессивную терапию. [54]

Пациенту важно иметь заранее понятный план действий при рецидиве. Если выбран эпизодический подход, препарат должен быть доступен заранее, потому что максимальная эффективность достигается при начале лечения в течение 1 дня от появления очага или во время продрома. [55]

Одна из частых ошибок - лечить генитальный герпес только мазями. Современные рекомендации считают местную противовирусную терапию малоэффективной при генитальном герпесе и делают акцент на системных препаратах. [56]

Вторая ошибка - считать, что отсутствие симптомов означает отсутствие риска передачи. Бессимптомное выделение вируса возможно даже при нормальном внешнем виде кожи и слизистых, поэтому профилактика должна обсуждаться и в спокойные периоды. [57]

Третья ошибка - делать выводы о недавней измене только по первому заметному эпизоду. Всемирная организация здравоохранения подчёркивает, что большинство инфекций вирусом простого герпеса бессимптомны или не распознаются, поэтому человек может долго не знать о своей инфекции. [58]

Ошибка	Почему это проблема	Правильнее
Лечить только мазью	Местная терапия даёт минимальную пользу	Использовать системные препараты по показаниям
Начинать таблетки поздно	Эпизодическое лечение работает хуже	Начинать в продром или первые 24 часа
Игнорировать партнёра	Сохраняется риск передачи	Обсудить тестирование и профилактику
Считать презерватив полной защитой	Он не закрывает всю кожу	Комбинировать меры
Не подтверждать первый эпизод	Можно пропустить другой диагноз	Сделать анализ из свежего очага
Самостоятельно продлевать курсы	Риск ошибок и побочных эффектов	Пересмотреть тактику с врачом
Объяснять всё «слабым иммунитетом»	Можно пропустить конкретные причины	Оценить диагноз, тип вируса и сопутствующие состояния

Источник к таблице: Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Всемирная организация здравоохранения. [59] [60]

FAQ

Какие клинические рекомендации считаются основными при генитальном герпесе?
На практике часто ориентируются на рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний США, европейские рекомендации 2024 года, руководство Всемирной организации здравоохранения и национальные протоколы. Все они подчёркивают роль лабораторного подтверждения, системных противовирусных препаратов и профилактики передачи партнёру. [61]

Нужно ли лечить первый эпизод генитального герпеса таблетками?
Да. Первый клинический эпизод должен лечиться системными противовирусными препаратами у всех пациентов, потому что он может стать длительным и тяжёлым даже при умеренном начале. [62]

Какие препараты применяют по рекомендациям?
Основные препараты - ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Они применяются при первом эпизоде, рецидивах и ежедневной супрессивной терапии. [63]

Почему важно определить тип вируса?
Тип вируса влияет на прогноз: генитальный вирус простого герпеса 2 типа обычно чаще рецидивирует и чаще выделяется бессимптомно, а генитальный вирус простого герпеса 1 типа обычно рецидивирует реже. [64]

Когда нужна супрессивная терапия?
Её обсуждают при частых, болезненных, длительных или психологически тяжёлых рецидивах, а также при желании снизить риск передачи вируса простого герпеса 2 типа восприимчивому партнёру. [65]

Насколько супрессивная терапия уменьшает рецидивы?
Центры по контролю и профилактике заболеваний США указывают снижение частоты рецидивов на 70-80% у пациентов с частыми обострениями. [66]

Помогают ли мази при генитальном герпесе?
Местная противовирусная терапия даёт минимальную клиническую пользу и не рекомендуется как основное лечение. Стандартом являются системные противовирусные препараты. [67]

Можно ли заразить партнёра без симптомов?
Да. Возможна бессимптомная передача, особенно при вирусе простого герпеса 2 типа, поэтому профилактика нужна даже вне активных язв. [68]

Нужно ли всем сдавать кровь на герпес?
Нет. Типоспецифические антитела могут быть полезны в отдельных ситуациях, например у партнёра человека с симптомным генитальным герпесом 2 типа, но массовый скрининг бессимптомных людей не является универсальной рекомендацией. [69]

Когда нужна срочная медицинская помощь?
Срочно обращаться нужно при невозможности мочиться, сильной головной боли, светобоязни, спутанности сознания, высокой температуре, выраженной слабости, распространённых язвах, беременности, иммунодефиците или отсутствии ответа на правильную терапию. [70]

Ключевые тезисы экспертов

Christine Johnston, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, инфекционист и Associate Professor в Division of Allergy and Infectious Diseases, University of Washington. Её исследования сосредоточены на инфекции вируса простого герпеса, взаимодействии вируса и иммунного ответа, а также разработке вакцин и лекарств; практический вывод - генитальный герпес нужно вести с учётом бессимптомного выделения, а не только видимых язв. [71]

Anna Wald, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, профессор и исследователь Fred Hutch и University of Washington. Её работа посвящена эпидемиологии, лечению и профилактике герпесвирусных инфекций; практический вывод - тип вируса, частота рецидивов и бессимптомное выделение определяют риск передачи и выбор профилактической стратегии. [72]

Rajul Patel, ведущий автор европейских рекомендаций 2024 года по ведению генитального герпеса. Эти рекомендации подчёркивают стратегии диагностики, лечения, наблюдения и минимизации передачи, а также отдельные сценарии: рецидивы, беременность и коинфекция вирусом иммунодефицита человека. [73]

Kimberly A. Workowski, доктор медицины, автор и координатор руководств Центров по контролю и профилактике заболеваний США по инфекциям, передаваемым половым путём. Практический вывод руководства: лечение генитального герпеса должно сочетать системные противовирусные препараты, консультирование, ведение партнёров и профилактику передачи, а не ограничиваться только назначением лекарства при высыпаниях. [74]

Эксперты Всемирной организации здравоохранения. Их ключевая позиция: вирус простого герпеса широко распространён, часто протекает бессимптомно, может передаваться без видимых признаков и требует доступного лечения, профилактики, консультирования и снижения стигмы. [75]