Профилактика опоясывающего герпеса: вакцинация, защита от осложнений и меры для групп риска

Профилактика опоясывающего герпеса начинается с понимания причины болезни. Опоясывающий герпес возникает не от переохлаждения и не от «обычной простуды», а из-за повторной активации вируса ветряной оспы и опоясывающего герпеса, который после перенесенной ветряной оспы остается в чувствительных нервных узлах и может активироваться спустя годы. [1]

Поэтому профилактика делится на 3 уровня. Первый уровень - не допустить первичного заражения вирусом ветряной оспы у тех, кто еще не имеет иммунитета. Второй уровень - снизить риск реактивации вируса у взрослых и пожилых людей. Третий уровень - если опоясывающий герпес уже начался, быстро уменьшить риск осложнений, особенно постгерпетической невралгии, поражения глаза, уха и нервной системы. [2]

Главный доказанный метод профилактики опоясывающего герпеса у взрослых - вакцинация рекомбинантной вакциной против опоясывающего герпеса, известной как Shingrix. Centers for Disease Control and Prevention указывает, что вакцинация защищает от серьезных осложнений, а взрослым 50 лет и старше рекомендуется получать Shingrix независимо от того, был ли у них ранее опоясывающий герпес. [3]

Профилактика не означает, что можно полностью удалить вирус из организма. Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса после первичной инфекции остается в нервной системе, а задача профилактики - усилить иммунный контроль, снизить вероятность реактивации и уменьшить риск тяжелого течения, если болезнь все же возникнет. [4]

Отдельный компонент профилактики - защита окружающих во время активной сыпи. Сам опоясывающий герпес напрямую как «опоясывающий герпес» не передается, но вирус из пузырьков может вызвать ветряную оспу у человека, который никогда не болел и не был вакцинирован; поэтому до образования корок нужно закрывать сыпь, не трогать пузырьки и часто мыть руки. [5]

Уровень профилактики	Основная цель	Что включает
Первичная профилактика	Предотвратить первичную инфекцию вирусом ветряной оспы	Вакцинация против ветряной оспы у людей без иммунитета
Профилактика реактивации	Снизить риск опоясывающего герпеса	Вакцина Shingrix у взрослых 50 лет и старше и у отдельных групп риска
Профилактика осложнений	Уменьшить риск длительной боли, поражения глаза и нервной системы	Раннее обращение, противовирусное лечение, обезболивание
Профилактика передачи вируса	Защитить людей без иммунитета к ветряной оспе	Закрывать сыпь, мыть руки, избегать контакта с уязвимыми людьми
Профилактика у групп риска	Предотвратить тяжелое течение	Индивидуальный план вакцинации и лечения при иммунодефиците
Долгосрочная профилактика	Снизить повторные эпизоды и последствия	Вакцинация после острого периода, контроль хронических болезней

Источник к таблице: уровни профилактики основаны на данных Centers for Disease Control and Prevention, Всемирной организации здравоохранения и рекомендациях по вакцинации против опоясывающего герпеса. [6]

Вакцинация Shingrix

Shingrix - это рекомбинантная адъювантная вакцина против опоясывающего герпеса. Она не содержит живого вируса, а содержит вирусный антиген и компонент, усиливающий иммунный ответ, поэтому принципиально отличается от старых живых вакцин против зостера. [7]

Centers for Disease Control and Prevention рекомендует 2 дозы Shingrix взрослым 50 лет и старше. Стандартный интервал между дозами составляет 2-6 месяцев, и вакцинация рекомендуется независимо от того, помнит ли человек перенесенную ветряную оспу, был ли у него раньше опоясывающий герпес или получал ли он старую живую вакцину Zostavax. [8]

Для взрослых 19 лет и старше Shingrix рекомендуется, если человек имеет или будет иметь иммунодефицит либо иммуносупрессию из-за болезни или лечения. Advisory Committee on Immunization Practices закрепил эту рекомендацию для профилактики опоясывающего герпеса и связанных осложнений у иммунокомпрометированных взрослых. [9]

Эффективность Shingrix оценивается как высокая. Европейское агентство лекарственных средств указывает, что вакцина применяется для защиты взрослых 50 лет и старше от опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии, а также может использоваться с 18 лет у взрослых с повышенным риском. [10]

Долгосрочные данные тоже важны: финальный анализ исследования ZOE-LTFU сообщил о сохранении высокой эффективности рекомбинантной адъювантной вакцины против опоясывающего герпеса до 11 лет после первичной вакцинации. Это поддерживает представление о длительной защите после завершенной 2-дозовой схемы. [11]

Вопрос о вакцинации	Практический ответ
Какая вакцина используется чаще всего	Shingrix
Тип вакцины	Рекомбинантная неживая адъювантная вакцина
Основная возрастная группа	Взрослые 50 лет и старше
Группа риска моложе 50 лет	Взрослые 19 лет и старше с иммунодефицитом или иммуносупрессией
Количество доз	2 дозы
Стандартный интервал	2-6 месяцев
Ускоренный интервал при иммунодефиците	Иногда 1-2 месяца между дозами
Главная цель	Профилактика опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии

Источник к таблице: схема вакцинации, возрастные группы и показания основаны на материалах Centers for Disease Control and Prevention и Европейского агентства лекарственных средств. [12]

Профилактика у людей с иммунодефицитом и иммуносупрессией

Люди с ослабленной иммунной системой имеют более высокий риск опоясывающего герпеса, тяжелого течения, диссеминированной сыпи, поражения глаз, нервной системы и внутренних органов. Поэтому профилактика в этой группе должна планироваться заранее, а не только после появления болезненных пузырьков. [13]

К группам высокого риска относятся пациенты после трансплантации органов или костного мозга, люди на химиотерапии, пациенты с гематологическими злокачественными заболеваниями, выраженным вирусом иммунодефицита человека, а также пациенты, получающие длительную или интенсивную иммуносупрессивную терапию. [14]

Centers for Disease Control and Prevention рекомендует 2 дозы рекомбинантной вакцины против опоясывающего герпеса взрослым 19 лет и старше, если они имеют или будут иметь иммунодефицит либо иммуносупрессию из-за болезни или лечения. В этой группе сроки вакцинации лучше согласовывать с лечащим врачом, потому что иммунный ответ может зависеть от фазы лечения. [15]

Если планируется химиотерапия, трансплантация, терапия биологическими препаратами или высокими дозами глюкокортикостероидов, вакцинацию по возможности лучше обсудить заранее. Чем лучше иммунная система способна ответить на вакцину в момент введения, тем выше шанс сформировать полноценную защиту. [16]

При уже начавшемся активном опоясывающем герпесе вакцина не используется как лечение. В остром периоде нужна медицинская оценка, противовирусная терапия по показаниям, контроль боли и осложнений, а вакцинацию обсуждают после завершения острой фазы. [17]

Группа риска	Почему профилактика особенно важна	Практический подход
После трансплантации	Иммунитет подавляют для профилактики отторжения	Планировать вакцинацию с трансплантологом
Химиотерапия	Снижается противовирусная защита	По возможности вакцинировать до выраженной иммуносупрессии
Гематологические опухоли	Нарушается иммунный контроль вируса	Индивидуальная схема с онкогематологом
Вирус иммунодефицита человека	Снижается Т-клеточный иммунный ответ	Оценить иммунный статус и сроки вакцинации
Биологические препараты	Меняют иммунную реактивность	Согласовать сроки с профильным врачом
Длительные глюкокортикостероиды	Подавляют иммунный ответ	Оценить дозу, длительность и риск зостера

Источник к таблице: профилактика у иммунокомпрометированных взрослых основана на рекомендациях Centers for Disease Control and Prevention и Advisory Committee on Immunization Practices. [18]

Профилактика передачи вируса во время активного эпизода

Человек с опоясывающим герпесом может передать вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса тем, кто никогда не болел ветряной оспой и не был вакцинирован. У такого человека обычно развивается не опоясывающий герпес, а ветряная оспа, но после нее вирус также может остаться в нервной системе и в будущем реактивироваться. [19]

Самый важный период заразности связан с открытыми пузырьками. Пока высыпания не покрылись корками, нужно закрывать сыпь, избегать прикосновений и расчесывания, часто мыть руки не менее 20 секунд и не давать другим людям контактировать с жидкостью из пузырьков. [20]

Особенно важно избегать контакта с беременными женщинами без иммунитета к ветряной оспе, недоношенными и маловесными новорожденными, а также людьми с ослабленной иммунной системой. Именно эти группы имеют более высокий риск тяжелой ветряной оспы после заражения вирусом. [21]

Если сыпь полностью закрыта одеждой или повязкой, риск передачи вируса ниже. Но это не отменяет гигиену рук и осторожность, потому что вирус может попасть на руки при смене повязки, случайном касании пузырьков или расчесывании кожи во сне. [22]

Профилактика передачи вируса не требует изоляции от всех людей, если сыпь надежно закрыта и нет контакта с группами риска. Но работа с новорожденными, беременными, онкологическими пациентами или людьми с тяжелым иммунодефицитом требует отдельной осторожности и согласования с врачом или работодателем. [23]

Мера во время активной сыпи	Зачем нужна
Закрывать сыпь одеждой или повязкой	Снижает риск контакта с жидкостью из пузырьков
Не трогать и не чесать пузырьки	Снижает риск передачи вируса и бактериального инфицирования кожи
Мыть руки не менее 20 секунд	Уменьшает перенос вируса на предметы и людей
Избегать контакта с беременными без иммунитета	Снижает риск тяжелой ветряной оспы у беременной и плода
Избегать контакта с недоношенными и маловесными младенцами	Снижает риск тяжелой инфекции у новорожденных
Избегать контакта с иммунокомпрометированными людьми	Снижает риск тяжелой ветряной оспы у уязвимых пациентов
Дождаться образования корок	После корок заразность резко уменьшается

Источник к таблице: меры защиты окружающих при активном опоясывающем герпесе приведены на странице Centers for Disease Control and Prevention о shingles. [24]

Профилактика тяжелого течения: раннее распознавание и лечение

Вакцинация снижает риск болезни, но если опоясывающий герпес уже начался, профилактика осложнений зависит от скорости распознавания. Подозревать болезнь нужно при односторонней боли, жжении, покалывании или повышенной чувствительности кожи, особенно если через 1-3 дня появляется полосовидная пузырьковая сыпь. [25]

Противовирусные препараты не являются вакциной и не предотвращают опоясывающий герпес заранее, но они помогают уменьшить тяжесть и длительность уже начавшегося эпизода. Всемирная организация здравоохранения указывает, что лечение противовирусными препаратами может уменьшить тяжесть и продолжительность болезни, особенно если начато рано. [26]

Наиболее важный период для начала лечения - первые 72 часа после появления сыпи, особенно у людей старше 50 лет, при выраженной боли, обширной сыпи, поражении лица, глаза, уха или при ослабленном иммунитете. Чем раньше пациент обращается за медицинской помощью, тем выше шанс снизить риск осложнений. [27]

Поражение глаза требует отдельной срочности. Если сыпь появилась на лбу, верхнем веке, вокруг глаза или на кончике носа, профилактика осложнений означает не просто таблетки «от герпеса», а быстрое обращение к врачу и офтальмологу, потому что глазной зостер может приводить к стойкому ухудшению зрения. [28]

Сильная боль также требует активного лечения, потому что постгерпетическая невралгия является одним из главных осложнений опоясывающего герпеса. Если боль жгучая, стреляющая, не дает спать или сохраняется после заживления кожи, ее нужно лечить как нейропатическую боль, а не ждать месяцами без помощи. [29]

Признак	Почему важен для профилактики осложнений	Действие
Сыпь появилась менее 72 часов назад	Лучшее окно для начала противовирусной терапии	Обратиться к врачу быстро
Возраст старше 50 лет	Выше риск длительной боли и осложнений	Низкий порог для лечения
Сыпь возле глаза	Риск поражения зрения	Срочно к врачу и офтальмологу
Сильная жгучая боль	Риск постгерпетической невралгии	Активное обезболивание
Иммунодефицит	Риск тяжелого и распространенного течения	Срочная медицинская оценка
Распространенная сыпь	Возможный диссеминированный зостер	Неотложная помощь
Головная боль, спутанность, слабость	Возможное поражение нервной системы	Срочная диагностика

Источник к таблице: профилактика осложнений через раннее распознавание и лечение основана на данных Всемирной организации здравоохранения и Centers for Disease Control and Prevention. [30]

Вакцинация против ветряной оспы как долгосрочная профилактика

Профилактика опоясывающего герпеса начинается еще на уровне профилактики ветряной оспы. Если человек не заражается вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса, вирус не остается в нервных узлах в виде скрытой инфекции, а значит в будущем не может реактивироваться как обычный опоясывающий герпес после перенесенной естественной ветряной оспы. [31]

Centers for Disease Control and Prevention рекомендует 2 дозы вакцины против ветряной оспы детям, подросткам и взрослым, у которых нет доказательств иммунитета. Это отдельная вакцинационная стратегия, отличная от Shingrix, но она важна для общей профилактики болезней, связанных с вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса. [32]

У детей, получивших вакцину против ветряной оспы, риск опоясывающего герпеса ниже, чем у детей после инфекции диким типом вируса. Centers for Disease Control and Prevention указывает, что риск shingles значительно ниже среди вакцинированных детей, включая детей с иммунокомпрометирующими состояниями. [33]

Если человек без иммунитета контактировал с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом, вопрос профилактики нужно решать быстро. Advisory Committee on Immunization Practices рекомендует вакцинацию против ветряной оспы людям без доказательств иммунитета после контакта с ветряной оспой или опоясывающим герпесом, если у них нет противопоказаний. [34]

Важно не путать 2 вакцины. Вакцина против ветряной оспы предназначена для людей без иммунитета к varicella, а Shingrix предназначена для профилактики реактивации вируса у взрослых и групп риска; она не применяется как обычная детская вакцина против ветряной оспы. [35]

Вакцина	Кому предназначена	Что предотвращает
Вакцина против ветряной оспы	Дети, подростки и взрослые без иммунитета к ветряной оспе	Первичную ветряную оспу
Shingrix	Взрослые 50 лет и старше	Опоясывающий герпес и постгерпетическую невралгию
Shingrix у групп риска	Взрослые 19 лет и старше с иммунодефицитом или иммуносупрессией	Тяжелый зостер и осложнения
Вакцина после контакта	Люди без иммунитета и без противопоказаний	Может помочь предотвратить или облегчить ветряную оспу
Вакцинация детей от ветряной оспы	Рутинная профилактика детской инфекции	Снижает риск ветряной оспы и последующего shingles
Вакцинация во время активного зостера	Не применяется для лечения	Сначала лечат текущий эпизод

Источник к таблице: различия между вакцинацией против ветряной оспы и вакцинацией против опоясывающего герпеса основаны на рекомендациях Centers for Disease Control and Prevention и информации Европейского агентства лекарственных средств о Shingrix. [36]

Контроль факторов риска

Возраст - главный немодифицируемый фактор риска опоясывающего герпеса. После 50 лет иммунный контроль над вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса постепенно ослабевает, поэтому вакцинация становится более важной, чем попытки заменить ее витаминами или «укреплением иммунитета» без доказательной базы. [37]

Хронические заболевания и иммуносупрессивная терапия могут повышать риск реактивации вируса. Поэтому контроль сахарного диабета, хронической болезни почек, онкологических и аутоиммунных заболеваний важен, но он не заменяет вакцинацию, если человек входит в рекомендованную группу. [38]

Сон, полноценное питание, физическая активность и отказ от курения поддерживают общее здоровье, но их нельзя честно представить как доказанный способ предотвратить опоясывающий герпес на уровне вакцины. Правильная формулировка: здоровый образ жизни может поддерживать иммунную систему, но главный доказанный метод специфической профилактики - вакцинация. [39]

Стресс часто называют причиной опоясывающего герпеса, но с медицинской точки зрения он не создает вирус. Он может быть одним из факторов, влияющих на иммунный баланс, но без скрытого вируса в нервной системе опоясывающий герпес не развивается; поэтому профилактика не должна сводиться только к успокоительным, витаминам или бане. [40]

Самостоятельная отмена иммуносупрессивных препаратов ради профилактики опоясывающего герпеса опасна. Если пациент принимает глюкокортикостероиды, биологические препараты, препараты после трансплантации или химиотерапию, профилактику зостера нужно обсуждать с лечащим врачом, а не менять лечение самостоятельно. [41]

Фактор	Можно ли изменить	Что делать
Возраст старше 50 лет	Нет	Сделать вакцинацию, если нет противопоказаний
Иммунодефицит	Частично зависит от причины	Планировать вакцинацию и лечение с врачом
Иммуносупрессивные лекарства	Только по решению врача	Не отменять самостоятельно
Сахарный диабет	Да, через контроль глюкозы	Контролировать болезнь и обсудить вакцинацию
Недосып и истощение	Частично	Нормализовать режим как поддержку здоровья
Стресс	Частично	Снижать нагрузку, но не заменять этим вакцину
Курение	Да	Отказ от курения улучшает общее здоровье

Источник к таблице: оценка факторов риска и роли вакцинации основана на материалах Всемирной организации здравоохранения, Centers for Disease Control and Prevention и рекомендациях для иммунокомпрометированных взрослых. [42]

Безопасность профилактики и что нужно обсудить с врачом

Shingrix часто вызывает ожидаемые кратковременные реакции: боль в месте инъекции, усталость, мышечную боль, головную боль, озноб или температуру. Эти реакции обычно не являются осложнением болезни и отражают иммунный ответ на вакцину, но пациенту лучше планировать прививку так, чтобы следующие 1-2 дня не были перегружены важными делами. [43]

Серьезные аллергические реакции встречаются редко, но вакцина противопоказана при тяжелой аллергической реакции на предыдущую дозу или компонент препарата. Поэтому перед вакцинацией нужно сообщить врачу о прежней анафилаксии, тяжелой крапивнице, отеке лица, затруднении дыхания после вакцин или лекарств. [44]

Вакцинацию обычно откладывают при остром заболевании средней или тяжелой степени, особенно при высокой температуре или выраженном ухудшении самочувствия. При легком насморке без лихорадки решение может быть другим, но лучше, чтобы вакцинация проводилась на фоне стабильного состояния. [45]

После Shingrix в пострегистрационных наблюдениях описан очень редкий повышенный риск синдрома Гийена - Барре в течение 42 дней после вакцинации. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США потребовало включить предупреждение об этом риске в информацию о препарате, при этом польза вакцинации для рекомендованных групп остается значительной. [46]

Если после вакцинации появляются нарастающая слабость в ногах или руках, нарушение ходьбы, выраженное онемение, затруднение дыхания, отек лица, генерализованная крапивница или сильная аллергическая реакция, нужно срочно обращаться за медицинской помощью. Это редкие ситуации, но профилактика должна быть не только эффективной, но и безопасной. [47]

Что обсудить до вакцинации	Почему это важно
Возраст и цель вакцинации	Определяет стандартную или рисковую группу
Был ли ранее опоясывающий герпес	Вакцинация все равно может быть показана после острого периода
Иммунодефицит или иммуносупрессия	Может влиять на сроки и интервал между дозами
Аллергия на вакцины или компоненты	Помогает исключить противопоказания
Текущее острое заболевание	Иногда вакцинацию лучше отложить
Беременность или грудное вскармливание	Требуется индивидуальная оценка
Прежний синдром Гийена - Барре	Нужно обсудить пользу и риск с врачом

Источник к таблице: сведения о реакциях, противопоказаниях и редком риске синдрома Гийена - Барре основаны на официальной информации CIMA, Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США и исследовании в JAMA Internal Medicine. [48]

FAQ

Можно ли полностью предотвратить опоясывающий герпес? Полностью гарантировать защиту нельзя, но вакцинация Shingrix значительно снижает риск опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии у взрослых из рекомендованных групп. [49]

Кому нужна профилактическая прививка в первую очередь? В первую очередь вакцинация рекомендована взрослым 50 лет и старше, а также взрослым 19 лет и старше, если они имеют или будут иметь иммунодефицит либо иммуносупрессию из-за болезни или лечения. [50]

Нужно ли делать прививку, если опоясывающий герпес уже был? Да, Centers for Disease Control and Prevention рекомендует Shingrix взрослым 50 лет и старше даже после перенесенного опоясывающего герпеса, потому что повторные эпизоды возможны. [51]

Можно ли делать Shingrix во время активной сыпи? Нет, вакцина не лечит текущий эпизод; сначала нужно лечить острый опоясывающий герпес, а вакцинацию обсуждать после завершения острого периода. [52]

Сколько доз нужно для профилактики? Обычно нужна 2-дозовая схема; у взрослых 50 лет и старше интервал между дозами составляет 2-6 месяцев, а у иммунокомпрометированных пациентов иногда используют интервал 1-2 месяца. [53]

Нужно ли сдавать анализ на антитела перед Shingrix? Для взрослых 50 лет и старше Centers for Disease Control and Prevention указывает, что не нужно проводить скрининг на доказательства перенесенной ветряной оспы перед вакцинацией. [54]

Можно ли заразить других людей при опоясывающем герпесе? Да, вирус из пузырьков может вызвать ветряную оспу у человека без иммунитета, поэтому до образования корок нужно закрывать сыпь, не трогать ее и часто мыть руки. [55]

Кого особенно нужно защищать от контакта с сыпью? Нужно избегать контакта с беременными без иммунитета к ветряной оспе, недоношенными и маловесными младенцами, а также людьми с ослабленной иммунной системой до полного покрытия сыпи корками. [56]

Помогает ли вакцина против ветряной оспы снизить риск опоясывающего герпеса в будущем? Да, у вакцинированных против ветряной оспы детей риск shingles значительно ниже, чем у детей после инфекции диким типом вируса. [57]

Можно ли заменить вакцинацию витаминами, спортом и укреплением иммунитета? Нет, здоровый образ жизни полезен для общего состояния, но он не является специфической доказанной профилактикой опоясывающего герпеса на уровне вакцинации. [58]

Ключевые тезисы экспертов

Кэтлин Л. Дулинг, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, медицинский сотрудник Division of Viral Diseases, Centers for Disease Control and Prevention. Ее работа связана с рекомендациями по применению рекомбинантной вакцины против опоясывающего герпеса у взрослых; ключевой тезис этих рекомендаций - профилактика зостера у взрослых 50 лет и старше строится на 2-дозовой схеме Shingrix. [59]

Тара С. Андерсон, доктор ветеринарной медицины, доктор философии, Epidemic Intelligence Service, Centers for Disease Control and Prevention. Она является ведущим автором рекомендаций Advisory Committee on Immunization Practices 2022 года по применению рекомбинантной вакцины у иммунокомпрометированных взрослых; практический вывод - профилактику у пациентов с иммунодефицитом нужно планировать отдельно и не ждать тяжелого эпизода зостера. [60]

Джеффри И. Коэн, доктор медицины, руководитель Laboratory of Infectious Diseases и Medical Virology Section в National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Его лаборатория изучает молекулярную генетику, патогенез и клинические аспекты человеческих герпесвирусов, включая вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса; это подчеркивает, что профилактика зостера основана на понимании вирусной латентности и иммунного контроля, а не на бытовых мифах. [61]

Майкл Н. Оксман, доктор медицины, профессор медицины и патологии University of California San Diego, один из ключевых исследователей вакцинопрофилактики опоясывающего герпеса. Его исследования по зостер-вакцине показали, что цель профилактики - не только уменьшить число случаев сыпи, но и снизить бремя длительной постгерпетической боли, которая может разрушать качество жизни пожилых пациентов. [62]

Вывод

Профилактика опоясывающего герпеса должна строиться вокруг доказанных мер: вакцинации Shingrix у взрослых 50 лет и старше, вакцинации взрослых 19 лет и старше при иммунодефиците или иммуносупрессии, вакцинации против ветряной оспы у людей без иммунитета и раннего обращения при первых признаках зостера. [63]

Во время активной сыпи профилактика направлена на защиту окружающих: сыпь нужно закрывать, руки мыть, пузырьки не трогать и избегать контакта с беременными без иммунитета, недоношенными младенцами и людьми с ослабленной иммунной системой до образования корок. [64]

Здоровый образ жизни, контроль хронических болезней и снижение стресса полезны, но они не заменяют специфическую профилактику. Если человек входит в группу, для которой рекомендована вакцинация, самым сильным профилактическим инструментом остается завершенная 2-дозовая схема Shingrix. [65]