Гормональная терапия при приливах в перименопаузе связана с 22% меньшим сердечно-сосудистым риском

Начало менопаузальной гормональной терапии у женщин среднего возраста, испытывающих приливы или ночную потливость, было связано с 22% меньшим риском сердечно-сосудистых событий в новом исследовании, опубликованном 8 сентября 2026 года в JAMA Internal Medicine. Наиболее выраженная связь наблюдалась у женщин, которые начинали системную гормональную терапию не позднее чем через 10 лет после наступления менопаузы. [1]

Авторы проанализировали данные 2737 участниц Study of Women’s Health Across the Nation - SWAN, крупного американского многоцентрового исследования перехода к менопаузе. Все женщины сообщали о вазомоторных симптомах - приливах и/или ночной потливости, - не имели диагностированного сердечно-сосудистого заболевания и раньше не применяли менопаузальную гормональную терапию. За период наблюдения 755 женщин начали системную терапию эстрогеном с прогестогеном или без него. [2]

За примерно 20-летний период наблюдения было зарегистрировано 224 фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых события. После статистической коррекции отношение рисков для начала гормональной терапии по сравнению с ее отсутствием составило 0,78; 95% доверительный интервал 0,62-0,98. Это и соответствует приблизительно 22-процентному относительному снижению риска. [3]

Но эта цифра требует особенно осторожной трактовки. Работа не была рандомизированным клиническим испытанием: исследователи использовали наблюдательную когорту и сложный метод target trial emulation, пытающийся максимально приблизить анализ реальных данных к условиям гипотетического испытания. И сами авторы, и сопровождающий редакционный комментарий подчеркивают, что остаточное смешение факторов полностью исключить нельзя, поэтому результаты не являются основанием назначать гормональную терапию ради профилактики инфаркта или инсульта. [4]

Ключевой параметр	Результат
Исследование	SWAN, target trial emulation
Участницы	2737
Имели приливы/ночную потливость	100%
Начали гормональную терапию	755
Средний возраст начала терапии	53,7 года
Период данных	1997-2017
Сердечно-сосудистых событий	224
Общий скорректированный HR	0,78
Относительная разница	≈22% ниже
Начало ≤10 лет после менопаузы	HR 0,73
Начало >10 лет после менопаузы	HR 1,53
У чернокожих женщин	HR 0,51
DOI	10.1001/jamainternmed.2026.2922

Почему исследователей особенно заинтересовали женщины с приливами

Приливы и ночная потливость - самые известные проявления менопаузального перехода, но сейчас их рассматривают не только как неприятные симптомы. Накопившиеся эпидемиологические данные показывают, что выраженные или часто возникающие вазомоторные симптомы ассоциируются с более неблагоприятным сердечно-сосудистым профилем и повышенным риском некоторых последующих сердечно-сосудистых событий. Именно поэтому авторов интересовали не все женщины после менопаузы, а конкретно женщины с приливами и ночной потливостью. [5]

Во время перименопаузы концентрации эстрогенов становятся нестабильными, а затем постепенно снижаются. Одновременно меняются распределение жировой ткани, липидный обмен, артериальное давление, чувствительность к инсулину и сосудистая функция. Эти процессы совпадают по времени с возрастным ростом сердечно-сосудистого риска, поэтому отделить влияние собственно менопаузы от обычного старения непросто.

Вазомоторные симптомы также связаны с центральной терморегуляцией и автономной нервной системой. У женщин с частыми приливами неоднократно обнаруживали отличия в сосудистой функции и различных кардиометаболических показателях. Но это не означает, что сами приливы обязательно повреждают сосуды: они могут быть маркером более широкого физиологического фенотипа, который одновременно повышает вероятность симптомов и сердечно-сосудистых заболеваний.

Большинство крупных рандомизированных исследований гормональной терапии проводилось среди уже постменопаузальных женщин, причем значительная часть участниц была старше того возраста, когда терапия обычно начинается для лечения приливов. Новая работа была специально ориентирована на перименопаузу и раннюю постменопаузу - период, когда симптомы наиболее распространены и когда в реальной практике женщина чаще всего обсуждает с врачом гормональную терапию. [6]

Вопрос	Почему он важен
Приливы	могут быть маркером сосудистого и метаболического риска
Перименопауза	период наиболее выраженных гормональных колебаний
Ранняя постменопауза	обычное время начала лечения симптомов
Возраст	сильно меняет базовый сердечно-сосудистый риск
Время после последней менструации	возможно, влияет на эффект эстрогенов на сосуды

Как ученые попытались превратить наблюдательные данные в подобие клинического испытания

Работа принципиально отличается от обычного когортного анализа «кто принимал гормоны и кто заболел». Исследователи использовали target trial emulation - эмуляцию целевого клинического испытания. Сначала формулируется гипотетическое рандомизированное исследование, которое ученые хотели бы провести, а затем реальные наблюдательные данные анализируются так, чтобы как можно точнее воспроизвести его критерии включения, начало наблюдения, стратегии лечения и статистическое сравнение.

Такой подход особенно полезен там, где настоящее длительное рандомизированное исследование провести трудно. Было бы непросто случайным образом распределить тысячи симптомных женщин между началом и отказом от гормональной терапии, а затем наблюдать их 15-20 лет. SWAN, напротив, уже содержит многолетние детальные данные о менопаузе, симптомах, лекарствах и факторах сердечно-сосудистого риска. [7]

В анализ включали женщин, сообщавших хотя бы об одном вазомоторном симптоме за предыдущие две недели. На соответствующий момент они должны были не иметь сердечно-сосудистых заболеваний и никогда ранее не применять менопаузальную гормональную терапию. Начало системного эстрогена с прогестогеном или без него определяли по реально используемым лекарствам и подтверждали по упаковкам препаратов. [8]

Конечной точкой был комплекс сердечно-сосудистых исходов: инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность и процедуры реваскуляризации. Нефатальные события в SWAN основывались на сообщениях участниц, тогда как сердечно-сосудистые смерти устанавливались по свидетельствам о смерти. Именно широкая составная конечная точка помогла накопить достаточное количество событий для статистического анализа. [9]

Несмотря на сложную методологию, target trial emulation не создает настоящей рандомизации задним числом. Женщина сама вместе с врачом решала, начинать ли терапию, а значит, группы потенциально различались по здоровью, тяжести симптомов, образованию, доступу к медицинской помощи, риску тромбозов, социальным условиям и множеству других характеристик. Статистика может скорректировать известные и измеренные факторы, но не способна гарантированно устранить неизвестные или неточно измеренные. Именно поэтому сопровождающий комментарий JAMA называет метод строгим, но все равно требует будущего клинического испытания. [10]

Чем target trial emulation отличается от настоящего RCT

Характеристика	Рандомизированное испытание	Target trial emulation
Назначение лечения	случайное	определяется реальной практикой
Баланс неизвестных факторов	обычно хороший	не гарантирован
Реальные пациенты	да	да
Длительное наблюдение	дорого и сложно	можно использовать готовые когорты
Причинный вывод	сильнее	зависит от предположений
Residual confounding	значительно меньше	остается возможным

Кто вошел в новое исследование

Исходной базой стала Study of Women’s Health Across the Nation, многоэтническая американская когорта, созданная специально для длительного изучения перехода к менопаузе. Для нового анализа использовали данные 1997-2017 годов. Всего требованиям соответствовали 2737 женщин с приливами или ночной потливостью. [11]

За период наблюдения гормональную терапию впервые начали 755 женщин. Средний возраст в момент начала составлял 53,7 года, стандартное отклонение - 4,6 года. Таким образом, исследование действительно отражало главным образом реальную клиническую ситуацию среднего возраста, а не начало терапии у 65-75-летних женщин спустя много лет после менопаузы. [12]

Исследовалась системная терапия эстрогеном, которая могла применяться отдельно или вместе с прогестогеном. Добавление прогестогена принципиально важно для женщин с сохраненной маткой, поскольку системный эстроген без достаточной защиты эндометрия увеличивает риск его гиперплазии и рака. При отсутствии матки прогестоген обычно не нужен.

В отличие от Women's Health Initiative, где исследовались строго определенные препараты и дозы, SWAN отражает реальную клиническую практику разных лет. Это одновременно преимущество и ограничение. Результат потенциально лучше соответствует тому, как гормональная терапия назначалась женщинам в реальной жизни, но ученые не могут интерпретировать общий HR 0,78 как доказательство одинакового сердечно-сосудистого эффекта для любого эстрогена, любого прогестогена, любой дозы и любого пути введения. [13]

Главный результат: риск оказался на 22% ниже

За весь период исследования зарегистрировали 224 фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых события. После применения модели, предназначенной для имитации начала лечения в рандомизированном исследовании, скорректированное отношение рисков составило 0,78. Доверительный интервал - от 0,62 до 0,98 - лишь немного не достигает единицы верхней границей, поэтому статистическая неопределенность здесь существенно больше, чем может показаться из одного числа «22%». [14]

Отношение рисков 0,78 означает, что в анализируемый период мгновенная вероятность входящего в композит сердечно-сосудистого события была в среднем примерно на 22% ниже у женщин, начавших гормональную терапию, чем при стратегии ее не начинать. Это относительный показатель и не означает, что гормоны предотвращают одно заболевание у каждой пятой женщины.

Авторы не представляют этот результат как доказательство кардиопротекции. Само название раздела Key Points в JAMA формулирует его как estimated effect - оценочный эффект, а заключение прямо предупреждает о residual confounding. Это особенно важно потому, что так называемый healthy-user bias исторически сильно влиял на исследования гормональной терапии: женщины, получающие плановую профилактическую помощь, могут существенно отличаться от тех, кто ее не получает.

Поэтому корректный заголовок исследования - не «гормональная терапия защищает сердце», а «начало гормональной терапии у симптомных женщин среднего возраста было связано с меньшим сердечно-сосудистым риском при анализе, имитирующем клиническое испытание». Именно такую осторожную трактовку используют и авторы сопровождающего комментария Mayo Clinic. [15]

Основной анализ	Значение
CVD-событий	224
aHR MHT vs отсутствие MHT	0,78
95% ДИ	0,62-0,98
Относительная разница	≈−22%
Статистически совместимо с отсутствием большой пользы?	частично, интервал близок к 1
Рандомизация	нет
Доказательство профилактического эффекта	нет

Время начала терапии оказалось одним из самых важных факторов

Когда исследователи разделили женщин по времени от наступления менопаузы до начала лечения, появилась значительно более выраженная картина. У тех, кто начинал гормональную терапию в течение первых 10 лет после менопаузы, скорректированное отношение рисков составило 0,73; 95% ДИ 0,58-0,93. Это соответствует примерно 27-процентному относительному снижению оценочного риска. [16]

У женщин, начинавших терапию позже чем через 10 лет после менопаузы, результат был противоположным по направлению: HR составил 1,53, то есть точечная оценка предполагала более высокий риск. Однако доверительный интервал был чрезвычайно широким - 0,66-3,52, поэтому статистически эти данные совместимы и с уменьшением, и с существенным увеличением риска. [17]

Статистический тест взаимодействия между временем начала терапии и эффектом лечения дал p=0,02. Это означает, что различие между ранним и поздним началом выглядело более выраженным, чем можно было бы ожидать исключительно от случайной вариации. Именно этот результат поддерживает давно обсуждаемую timing hypothesis - гипотезу терапевтического окна.

Но границу в 10 лет нельзя воспринимать как переключатель, после которого препарат внезапно становится опасным. Риск изменяется постепенно вместе с возрастом, распространенностью атеросклероза, артериальной гипертензии, диабета, тромбозов и других заболеваний. «10 лет» - клинически удобная категория, хорошо согласующаяся с предыдущими исследованиями и рекомендациями, а не биологическая магическая цифра. [18]

Время начала и сердечно-сосудистый риск

Время начала MHT	aHR	95% ДИ	Интерпретация
≤10 лет после менопаузы	0,73	0,58-0,93	связь с меньшим риском
>10 лет после менопаузы	1,53	0,66-3,52	пользы не показано, возможен рост риска
Interaction p	0,02	-	эффект различался по времени начала

Почему раннее начало может отличаться от позднего

Одна из главных гипотез заключается в состоянии сосудистой стенки. В ранней менопаузе у многих женщин еще нет выраженного атеросклеротического поражения артерий. Эстрогены способны воздействовать на эндотелий, липидный обмен, сосудистый тонус и различные воспалительные пути, поэтому в относительно здоровой сосудистой системе их совокупный эффект теоретически может быть нейтральным или благоприятным.

Спустя 10-20 лет ситуация может быть иной. За это время накапливаются атеросклеротические бляшки, кальциноз и метаболические факторы риска. Некоторые действия системных эстрогенов на свертывание крови и воспалительные процессы в такой среде теоретически способны давать уже совсем другой клинический результат.

Эта идея давно обсуждается после переанализа Women's Health Initiative и других исследований. Современные обзоры обычно приходят к выводу, что начало системной гормональной терапии у относительно здоровой женщины моложе 60 лет или в пределах примерно 10 лет от менопаузы имеет значительно более благоприятный профиль сердечно-сосудистого риска, чем первое назначение в старшем возрасте. [19]

Но «более благоприятный профиль» не равнозначен профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Можно одновременно утверждать две вещи: гормональная терапия может быть приемлемой по сердечно-сосудистому риску для правильно отобранной симптомной женщины в ранней менопаузе, и при этом ее не следует назначать здоровой женщине исключительно ради предотвращения инфаркта. Именно эту границу авторы нового исследования подчеркивают особенно настойчиво. [20]

Самая выраженная ассоциация была обнаружена у чернокожих женщин

В отдельном анализе по расе и этнической принадлежности наиболее сильный сигнал обнаружили среди чернокожих участниц. Для начала гормональной терапии скорректированное отношение рисков сердечно-сосудистых событий составило 0,51; 95% ДИ 0,33-0,81, то есть точечная оценка соответствовала почти 49-процентному относительному снижению. [21]

Для белых женщин и объединенной категории других рас и этнических групп четкого эффекта обнаружено не было. Тест взаимодействия дал p=0,007, что указывает на статистическую неоднородность результата между группами. Но это один из тех результатов, которые особенно опасно переводить непосредственно в клиническую рекомендацию. [22]

Во-первых, раса в подобных исследованиях не является простым биологическим генетическим параметром. Она одновременно отражает различия в социальных условиях, доступе к медицине, хроническом стрессе, распространенности гипертонии, ожирения и других факторов. Во-вторых, сопровождающий комментарий обращает внимание, что расовые результаты не были дополнительно разделены по времени от менопаузы до начала терапии. Поэтому часть видимой разницы могла объясняться разным распределением времени начала лечения. [23]

Следовательно, результат HR 0,51 нельзя использовать для утверждения, что эстроген биологически «лучше защищает сердце чернокожих женщин». Он показывает интересную гипотезу, требующую независимого подтверждения. Regina Castaneda и Stephanie Faubion из Mayo Clinic в сопровождающем комментарии именно поэтому рассматривают эту находку как аргумент для будущих специально спланированных исследований, а не как основание для разных схем лечения по расовому признаку. [24]

Подгруппа	Результат
Чернокожие женщины	aHR 0,51 (0,33-0,81)
Белые женщины	четкого эффекта не установлено
Другие группы	четкого эффекта не установлено
Interaction p	0,007
Разделение race × время начала MHT	не проводилось
Клинический вывод по расе	пока делать нельзя

Почему результат отличается от старых представлений о гормональной терапии

До начала 2000-х годов гормональной терапии нередко приписывали способность защищать сердце. Основанием служили преимущественно наблюдательные исследования, в которых женщины, применявшие эстрогены, действительно имели меньше сердечно-сосудистых заболеваний. Но затем крупные рандомизированные исследования Women's Health Initiative показали значительно более сложную картину.

Позднее стало понятно, что важным фактором являлся возраст участников. В Women's Health Initiative средний возраст был значительно выше возраста женщины, которая обычно впервые обращается за лечением приливов. Многие участницы начинали гормоны спустя много лет после менопаузы, когда атеросклеротический процесс уже мог быть достаточно выраженным.

В 2025 году в JAMA Internal Medicine был опубликован новый анализ двух рандомизированных испытаний Women's Health Initiative именно среди женщин с вазомоторными симптомами. У участниц 50-59 лет гормональная терапия не увеличивала атеросклеротический сердечно-сосудистый риск: HR составлял 0,85 для эстрогена отдельно и 0,84 для эстрогена с медроксипрогестероном, но доверительные интервалы были широкими и не показывали достоверной защиты. [25]

Зато у женщин 70 лет и старше с вазомоторными симптомами рандомизированные данные показали увеличение риска: HR 1,95 для конъюгированных эстрогенов и 3,22 для комбинации с медроксипрогестероном. Таким образом, рандомизированные данные скорее подтверждают, что раннее назначение может быть относительно безопасным для сосудов, а позднее - значительно менее благоприятным, но пока не доказывают 22-процентную сердечно-сосудистую профилактическую пользу, найденную новым наблюдательным анализом. [26]

Как сочетаются два исследования JAMA

Исследование	Дизайн	Главный вывод для молодых симптомных женщин
WHI, анализ 2025	рандомизированные испытания	ASCVD-риск примерно нейтральный
SWAN, 2026	target trial emulation	оценочно на 22% ниже
Что совпадает	-	раннее начало выглядит благоприятнее позднего
Что пока расходится	-	доказана ли реальная кардиопротекция

Почему новая работа не означает, что ГЗТ надо принимать «для сердца»

Авторы статьи прямо пишут, что результаты не должны использоваться для поддержки назначения гормональной терапии с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Причина заключается не только в наблюдательном дизайне, но и в том, что решение о гормональной терапии должно учитывать весь баланс пользы и риска, а не только одну составную сердечно-сосудистую конечную точку. [27]

Основным доказанным показанием для системной менопаузальной гормональной терапии остаются прежде всего беспокоящие вазомоторные симптомы. Кроме того, системный эстроген способен предотвращать потерю костной ткани, но индивидуальное решение зависит от возраста, наличия матки, риска рака молочной железы и эндометрия, истории венозной тромбоэмболии, сердечно-сосудистого риска и других заболеваний.

Маршрут введения также имеет значение. Современные обзоры и рекомендации обычно считают трансдермальный эстрадиол предпочтительным при повышенном риске венозной тромбоэмболии или промежуточном кардиометаболическом риске, поскольку он меньше воздействует на печеночные факторы свертывания и некоторые метаболические параметры, чем пероральный эстроген. Но прямых крупных рандомизированных сравнений современных трансдермальных и пероральных схем по инфарктам и инсультам остается недостаточно. [28]

Поэтому новый результат скорее меняет восприятие безопасности раннего лечения, чем создает новое профилактическое показание. Для женщины около 50 лет с мучительными приливами и низким исходным сердечно-сосудистым риском страх, что правильно подобранная гормональная терапия обязательно «повредит сердцу», становится все менее оправданным. Но начать гормоны только потому, что хочется уменьшить вероятность инфаркта, новая работа не предлагает.

Как современные рекомендации соотносятся с результатами

Европейская эндокринологическая рекомендация 2025 года допускает системную менопаузальную гормональную терапию для лечения симптомов у женщин моложе 60 лет или в течение первых 10 лет после менопаузы, если их исходный риск крупных сердечно-сосудистых событий низкий и отсутствуют существенные противопоказания. [29]

При повышенном риске венозной тромбоэмболии или промежуточном сердечно-сосудистом риске предпочтение часто отдается трансдермальному эстрадиолу. У женщин с высоким сердечно-сосудистым риском или уже существующим заболеванием решение значительно сложнее, и системная гормональная терапия может быть неподходящей. [30]

Новый анализ SWAN удивительно хорошо совпадает с практическим «окном» первых десяти лет, которое уже существовало в рекомендациях. Но направления доказательств различаются: рекомендации сформированы из совокупности рандомизированных исследований, наблюдательных данных и фармакологии, тогда как новая работа добавляет одну важную, но наблюдательную оценку.

Поэтому клиническая практика после публикации вряд ли резко изменится. Скорее исследование усиливает аргумент, что менопаузальную гормональную терапию следует оценивать не как единый риск для всех женщин, а с учетом возраста, времени после менопаузы, исходного сердечно-сосудистого риска, маршрута введения и причины назначения. [31]

Почему системный эстроген может оказывать одновременно благоприятные и неблагоприятные эффекты

Эстрогены оказывают множество воздействий на сердечно-сосудистую систему. Они способны влиять на липопротеины, эндотелиальный синтез оксида азота, сосудистый тонус, обмен глюкозы и воспалительную сигнализацию. В относительно здоровой сосудистой системе некоторые из этих механизмов потенциально работают в благоприятном направлении. [32]

Но одновременно, особенно при пероральном приеме, эстрогены воздействуют на печень и систему гемостаза. Это может увеличивать склонность к тромбообразованию и повышать риск венозной тромбоэмболии, а определенные схемы и возрастные группы связываются также с риском инсульта. Именно поэтому эффект нельзя свести к простой формуле «эстроген защищает сосуды».

Еще сложнее ситуация с уже существующей атеросклеротической бляшкой. Теоретически эстрогенные эффекты, которые относительно благоприятны для молодого эндотелия, могут иначе проявляться в старой воспаленной и кальцинированной сосудистой стенке. Это один из возможных механизмов timing hypothesis.

Поэтому возраст и время после менопаузы являются не просто статистическими переменными. Они могут отражать разную биологическую стадию сердечно-сосудистой системы, на фоне которой один и тот же гормональный сигнал имеет различный результат. Новое исследование хорошо соответствует этой модели, но непосредственно не измеряло состояние коронарных бляшек или сосудистую биологию у каждой участницы. [33]

Что особенно важно в цифре HR 1,53 после десяти лет

Точечная оценка HR 1,53 у женщин, начавших терапию спустя более 10 лет после менопаузы, на первый взгляд может выглядеть как 53-процентное увеличение риска. Но это была бы чрезмерно уверенная интерпретация. Доверительный интервал составлял от 0,66 до 3,52 - огромный диапазон. [34]

Такой широкий интервал означает, что данных о позднем начале в SWAN было сравнительно мало. Статистически результат совместим как с потенциальным уменьшением риска примерно на треть, так и более чем с трехкратным его повышением. Поэтому нельзя использовать именно эту цифру для количественной оценки опасности позднего назначения.

Сильнее выглядит контраст между ранним и поздним началом, поскольку p взаимодействия равнялось 0,02. Он показывает, что время начала вероятно действительно меняет связь между терапией и исходами, хотя точный размер позднего риска определить по этой работе нельзя.

И здесь особенно полезны рандомизированные данные Women's Health Initiative: они показывают нейтральный профиль у более молодых симптомных женщин и заметно менее благоприятный у самых старших групп. Совокупность данных поэтому гораздо надежнее говорит «начинать рано и индивидуально», чем пытается назвать точный риск позднего начала из одного SWAN-анализа. [35]

Почему результат у чернокожих женщин особенно требует нового исследования

Почти 49-процентное относительное снижение, соответствующее HR 0,51, является самым сильным из опубликованных подгрупповых результатов. Если такой эффект подтвердится, он может иметь большое значение, поскольку сердечно-сосудистое бремя и частота выраженных вазомоторных симптомов существенно различаются между группами населения США. [36]

Но подгрупповые анализы всегда особенно уязвимы для случайных результатов. Чем больше исследователь делит одну когорту по возрасту, времени после менопаузы, расе и другим характеристикам, тем меньше событий остается в каждой ячейке и тем менее устойчивыми становятся оценки.

Дополнительная проблема - возможное смешение эффекта времени начала терапии с расой. В редакционном комментарии подчеркивается, что авторы не смогли одновременно стратифицировать расовые группы по сроку начала гормональной терапии. Поэтому нельзя исключить, что часть кажущегося расового различия на самом деле связана с тем, когда именно женщины начинали лечение. [37]

И наконец, было бы научно неверно объяснять результат «расовой биологией» без дополнительных доказательств. Необходимы исследования, способные отдельно учитывать социальные детерминанты здоровья, доступ к медицинской помощи, стресс, экономические факторы, базовый риск гипертонии и различия схем терапии. Именно поэтому сопровождающая статья JAMA озаглавлена «Laying the Foundation for Future Trials» - «Закладывая основу для будущих испытаний». [38]

Какие ограничения особенно важны

Главное ограничение - отсутствие реальной рандомизации. Даже sophisticated target trial emulation работает только при условии, что исследователи измерили и правильно учли все важные факторы, влияющие одновременно на решение начать терапию и на сердечно-сосудистый риск. В реальной жизни такое предположение практически никогда нельзя проверить полностью. [39]

Второе ограничение касается сердечно-сосудистых событий. Инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность и процедуры реваскуляризации в этой работе преимущественно основывались на самоотчетах участниц, тогда как сердечно-сосудистые смерти подтверждались свидетельствами о смерти. Это менее строго, чем централизованная слепая adjudication событий в крупном рандомизированном испытании. [40]

Третье ограничение - относительно небольшое число событий: всего 224. Этого оказалось достаточно для общего анализа, но после разделения по времени начала, расе и другим факторам статистическая точность резко уменьшается. Именно поэтому, например, доверительный интервал позднего начала составляет 0,66-3,52.

Четвертое - результат относится к системной гормональной терапии в целом в рамках реальной практики SWAN. Он не доказывает одинакового эффекта для перорального эстрадиола, трансдермального эстрадиола, конъюгированных эстрогенов и разных прогестогенов. Современная практика все чаще использует препараты, отличающиеся от схем старых исследований, и сравнительных данных по клиническим сердечно-сосудистым исходам пока недостаточно. [41]

Наконец, изучался только один компонент общего баланса - сердечно-сосудистые исходы. Решение о системной гормональной терапии требует одновременно учитывать тромбозы, онкологический анамнез, состояние эндометрия и молочной железы, костную ткань, тяжесть симптомов и предпочтения самой женщины. Поэтому даже истинный умеренный кардиопротективный эффект не позволил бы автоматически сделать терапию оптимальной для каждой пациентки.

Ограничение	Почему важно
Нет рандомизации	остаточное смешение факторов
Только 224 CVD-события	мало событий для некоторых подгрупп
Нефатальные события самоотчетные	возможна ошибка классификации
Разные реальные схемы MHT	нельзя выделить лучший препарат/путь
Подгруппа Black women	требует независимого подтверждения
Race не разделена дополнительно по timing	возможное смешение двух эффектов
Сердечно-сосудистый исход - только часть риска	решение о MHT должно быть комплексным

Что новое исследование действительно меняет

Работа дает дополнительное основание считать устаревшим представление, что любая системная гормональная терапия неизбежно опасна для сердца любой женщины после менопаузы. В правильно выбранной популяции среднего возраста картина значительно сложнее, а начало лечения в раннем периоде, по имеющимся данным, может иметь нейтральный или потенциально благоприятный сердечно-сосудистый профиль. [42]

Особенно важно, что новая работа анализировала именно женщин с приливами и ночной потливостью - тех, кому гормональная терапия действительно может потребоваться по клиническому показанию. Это делает результаты более непосредственно применимыми к обычной консультации по поводу менопаузы, чем исследования общей популяции женщин, не обязательно имеющих симптомы.

Исследование также усиливает концепцию «лечить правильную пациентку в правильное время». Не существует единого ответа на вопрос «безопасна ли ГЗТ для сердца?». Ответ зависит от возраста, времени после менопаузы, наличия атеросклероза, тромбозов, диабета и других факторов, состава препарата и пути введения.

При этом JAMA одновременно ставит четкий предел интерпретации: предполагаемый 22-процентный выигрыш не превращает гормональную терапию в кардиологический профилактический препарат. Авторы и редакторы считают, что полученные данные прежде всего оправдывают новое рандомизированное испытание среди симптомных женщин среднего возраста. [43]

Как могло бы выглядеть необходимое рандомизированное исследование

Будущее испытание должно включать именно женщин среднего возраста с клинически значимыми вазомоторными симптомами - то есть популяцию, которая рассматривает гормональную терапию по обычным медицинским показаниям. Женщин необходимо рандомизировать на современную гормональную схему и подходящий контроль, а не анализировать решения о лечении задним числом.

Очень важно использовать современные препараты. Большая часть исторических рандомизированных данных получена для пероральных конъюгированных эквинных эстрогенов и медроксипрогестерона, тогда как сегодня широко применяются трансдермальный 17β-эстрадиол и микронизированный прогестерон. Их метаболический и тромботический профиль отличается, но прямых многолетних сравнений по инфарктам и инсультам мало. [44]

Испытание должно быть достаточно продолжительным и оценивать не только составной CVD-исход, но отдельно инфаркт, ишемический и геморрагический инсульт, сердечную недостаточность, венозную тромбоэмболию и общую смертность. Параллельно необходимо учитывать пользу для приливов, сна, костной ткани и качества жизни.

Особую ценность представляла бы заранее запланированная оценка эффекта по времени после последней менструации и социально-демографическим группам. Это позволило бы проверить две самые интересные гипотезы SWAN - раннее терапевтическое окно и потенциальное различие результата между расовыми и этническими группами - уже в условиях настоящей рандомизации. [45]

Главный вывод

Новое исследование JAMA Internal Medicine показывает, что у 2737 женщин среднего возраста с приливами или ночной потливостью начало системной менопаузальной гормональной терапии было связано с 22-процентным снижением оценочного риска инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности, реваскуляризации или сердечно-сосудистой смерти. Скорректированный HR составил 0,78 при 95% доверительном интервале 0,62-0,98. [46]

Самый последовательный результат касался времени. При начале лечения не позднее чем через 10 лет после менопаузы HR составлял 0,73, тогда как при более позднем начале - 1,53 с очень широким доверительным интервалом. Это хорошо согласуется с гипотезой «окна возможностей», согласно которой состояние сосудов в момент начала терапии существенно влияет на ее итоговый сердечно-сосудистый профиль. [47]

Особенно выраженная связь наблюдалась у чернокожих женщин - HR 0,51, - однако этот подгрупповой результат нельзя считать доказательством различной биологической реакции на гормоны. Он требует отдельного подтверждения, поскольку расовые оценки не были дополнительно разделены по времени начала лечения и остаются чувствительными к социальным и медицинским смешивающим факторам. [48]

Поэтому наиболее точный клинический вывод звучит так: у симптомных женщин среднего возраста начало ГЗТ в ранний период менопаузы не выглядит связанным с повышенным сердечно-сосудистым риском и, возможно, даже связано с его уменьшением. Но пока нет достаточных доказательств, чтобы назначать гормональную терапию именно для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Для подтверждения предполагаемой кардиопротекции требуется специально спланированное рандомизированное клиническое испытание. [49]

Источники новости

Wang Z., Swanson S.A., Brooks M.M., Barinas-Mitchell E., Bertolet M., Magnani J.W., Thurston R.C., El Khoudary S.R. et al. Menopausal Hormone Therapy and Cardiovascular Risk in Midlife Women With Vasomotor Symptoms. JAMA Internal Medicine. Published online September 8, 2026. DOI: 10.1001/jamainternmed.2026.2922.

Это оригинальное наблюдательное исследование с эмуляцией целевого клинического испытания, а не рандомизированное испытание. Данные получены из Study of Women’s Health Across the Nation за 1997-2017 годы; анализ проводился с января 2023 по декабрь 2025 года.

Сопровождающий редакционный комментарий:

Castaneda R., Faubion S.S. Menopausal Hormone Therapy and Cardiovascular-Laying the Foundation for Future Trials. JAMA Internal Medicine. Published online September 8, 2026. DOI: 10.1001/jamainternmed.2026.2877.

Авторы комментария считают target trial emulation методологически сильной работой, но подчеркивают необходимость рандомизированного исследования прежде, чем предполагаемый сердечно-сосудистый защитный эффект можно будет считать причинным.

Для сравнения особенно важен рандомизированный анализ Women's Health Initiative 2025 года:

Rossouw J.E., Aragaki A.K., Manson J.E. et al. Menopausal Hormone Therapy and Cardiovascular Diseases in Women With Vasomotor Symptoms: A Secondary Analysis of the Women’s Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA Internal Medicine. 2025;185(11):1330-1339. DOI: 10.1001/jamainternmed.2025.4510.

Он показал примерно нейтральный атеросклеротический сердечно-сосудистый риск у симптомных женщин 50-59 лет, но заметное увеличение риска при начале терапии у женщин 70 лет и старше.