Новые рекомендации по лечению ожирения: семаглутид и тирзепатид получили сильную поддержку, а эффективную терапию предлагают не прекращать без причины

Ожирение все отчетливее рассматривается медициной не как временная проблема «лишнего веса», а как хроническое рецидивирующее заболевание, которое часто требует многолетнего, а иногда и пожизненного лечения. Именно такой подход лежит в основе обновленных рекомендаций Министерства по делам ветеранов США и Министерства обороны США, краткое изложение которых опубликовано в Annals of Internal Medicine.

Одно из наиболее заметных изменений касается лекарственного лечения. Экспертная группа дала сильную рекомендацию в пользу семаглутида или тирзепатида для снижения и последующего удержания массы тела у взрослых с индексом массы тела не менее 30 килограммов на квадратный метр либо от 27 килограммов на квадратный метр при наличии заболевания, связанного с ожирением. Лекарственная терапия при этом рассматривается не вместо питания и физической активности, а вместе с комплексной программой изменения образа жизни.

Не менее важное изменение - отношение к продолжительности лечения. Если препарат помогает и хорошо переносится, эксперты не советуют автоматически отменять его после достижения целевой массы тела, поскольку прекращение терапии часто сопровождается возвратом веса. В рекомендациях прямо отмечается, что для поддержания результата нередко требуется длительное лечение. При этом доказательств пока недостаточно, чтобы рекомендовать универсальную стратегию уменьшения дозы или увеличения интервала между дозами после похудения.

Но новые рекомендации значительно шире темы популярных препаратов класса глюкагоноподобного пептида первого типа. В документе сформулированы 23 рекомендации, охватывающие диагностику, питание, физическую активность, стигматизацию людей с ожирением, лекарства, внутрижелудочные баллоны, эндоскопическую гастропластику и метаболическую бариатрическую хирургию. Главная идея - выбирать лечение индивидуально и менять его со временем так же, как это делается при гипертонии или сахарном диабете.

Главное в обновленных рекомендациях

Вопрос	Новая позиция
Как рассматривается ожирение	Хроническое заболевание, требующее долгосрочного ведения
Основа лечения	Комплексная программа: питание + физическая активность + изменение поведения
Семаглутид	Сильная рекомендация при соответствующих показаниях
Тирзепатид	Сильная рекомендация при соответствующих показаниях
Отмена эффективного препарата	Обычно не рекомендуется только потому, что вес уже снизился
Снижение дозы после похудения	Пока недостаточно доказательств для универсальной схемы
Бариатрическая хирургия	Рассматривается как эффективное долгосрочное лечение
Эндоскопическая рукавная гастропластика	Добавлена как отдельная опция
Диетические добавки	Не рекомендуются для клинически значимого контроля веса
Количество рекомендаций	23
DOI публикации	10.7326/ANNALS-26-00676

Ожирение предлагается лечить как хроническую болезнь, а не как кратковременный «курс похудения»

В новой версии рекомендаций один из первых принципов сформулирован предельно ясно: ожирение является хроническим заболеванием, требующим пожизненного управления. Это существенный сдвиг от традиционной модели, при которой человеку предлагают несколько месяцев диеты, добиваются определенного снижения массы тела, после чего активная медицинская помощь фактически заканчивается.

Причина такого подхода связана с физиологией. После похудения организм запускает механизмы, способствующие возврату массы: меняются сигналы голода и насыщения, энергозатраты и другие компоненты регуляции веса. Поэтому повторный набор килограммов после успешного похудения не обязательно означает отсутствие силы воли или «плохую дисциплину». Официальный клинический справочник VA/DoD прямо описывает ожирение как заболевание, при котором адаптивные физиологические реакции после снижения веса способствуют его возвращению.

Из этого следует и другой принцип рекомендаций - лечение должно быть продольным и адаптивным. Врач и пациент могут начинать с комплексного изменения образа жизни, при необходимости добавлять лекарство, менять его при недостаточной эффективности или плохой переносимости, а у подходящих пациентов обсуждать эндоскопическое или хирургическое лечение. Это не конкурирующие стратегии, а разные элементы одной системы.

Авторы также делают акцент на совместном принятии решений. Значение имеют не только цифры на весах, но и сопутствующие заболевания, функциональное состояние, безопасность лечения, предпочтения пациента, стоимость и доступность терапии, предыдущий опыт снижения веса и вероятность долгосрочного соблюдения выбранной стратегии.

Чем хроническая модель отличается от старого подхода

Краткосрочная модель	Современная хроническая модель
«Нужно похудеть»	Нужно улучшать здоровье и контролировать заболевание
Диета на несколько месяцев	Длительная стратегия
Достигнут вес - лечение закончено	После снижения веса требуется поддержание результата
Возврат веса считается «неудачей пациента»	Учитываются физиологические механизмы рецидива
Лекарство временно	При необходимости возможно длительное применение
Один метод лечения	Возможна комбинация образа жизни, лекарств и процедур
Фиксированный план	Регулярная переоценка и изменение терапии

[1]

Индекса массы тела недостаточно: врачи должны смотреть на реальный риск для здоровья

Для взрослых рекомендации по-прежнему используют индекс массы тела как практический инструмент скрининга. Значения от 25 до 29,9 килограмма на квадратный метр традиционно соответствуют избыточной массе тела, от 30 - ожирению. Для людей азиатского происхождения документ приводит более низкие пороговые значения, поскольку метаболический риск может возрастать при меньшем индексе массы тела.

Однако важное изменение состоит в том, что одной цифры индекса массы тела недостаточно для понимания риска конкретного человека. Два пациента с одинаковым индексом массы тела могут значительно различаться по количеству висцерального жира, окружности талии, артериальному давлению, уровню глюкозы, липидам, наличию жировой болезни печени, апноэ сна и функциональным ограничениям. Поэтому публикация в Annals of Internal Medicine подчеркивает использование индекса массы тела вместе с окружностью талии и клиническим контекстом.

В клиническом алгоритме приводятся ориентиры повышенной окружности талии - 102 сантиметра для мужчин и 88 сантиметров для женщин, а для людей азиатского происхождения - 90 и 80 сантиметров соответственно. Также упоминается отношение окружности талии к росту не менее 0,50 как один из возможных признаков повышенного риска. Эти показатели помогают приблизительно оценивать центральное накопление жировой ткани.

При этом формальная рекомендация группы сделана осторожно: имеющихся данных недостаточно, чтобы объявить какой-либо один показатель жировой ткани лучшим инструментом для улучшения клинических исходов. Это важное различие. Эксперты не отказываются от индекса массы тела или талии, но предупреждают, что диагноз и лечение нельзя сводить к одной антропометрической цифре.

Что теперь предлагается учитывать при оценке пациента

Показатель	Для чего нужен
Индекс массы тела	Быстрый первичный скрининг
Динамика веса	Показывает изменение состояния во времени
Окружность талии	Приближенно отражает центральное ожирение
Артериальное давление	Оценка сердечно-сосудистого риска
Глюкоза и состояние углеводного обмена	Выявление предиабета и диабета
Липиды	Оценка метаболического риска
Печень	Выявление метаболической жировой болезни и фиброза
Апноэ сна и другие осложнения	Влияют на выбор лечения
Функциональное состояние	Иногда важнее самой цифры веса

[2]

Питание и физическая активность остаются фундаментом - но «лучшей диеты» эксперты не нашли

Несмотря на появление гораздо более эффективных лекарств, рекомендации не отодвигают изменение образа жизни на второй план. Экспертная группа дала сильную рекомендацию предлагать взрослым с избыточной массой тела или ожирением комплексное вмешательство, которое одновременно включает поведенческие методы, питание и физическую активность.

Для снижения массы тела питание должно создавать отрицательный энергетический баланс - в среднем организм должен получать меньше энергии, чем расходует. Но рекомендации принципиально не объявляют одну конкретную диету победителем. После анализа имеющихся исследований эксперты пришли к выводу, что доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать один конкретный диетический подход как универсально лучший для снижения и удержания веса.

Это означает, что низкоуглеводный, средиземноморский, умеренно низкожировой или другой рацион может быть подходящим в зависимости от пациента, если он обеспечивает необходимый энергетический дефицит, полноценное питание и может соблюдаться длительно. Важнейшим практическим критерием становится не название диеты, а ее безопасность, качество, переносимость и реальная способность человека придерживаться ее месяцами и годами.

В отношении активности документ допускает практически любой ее тип как компонент управления весом и улучшения здоровья, но для оптимизации общего состояния предлагает сочетать аэробные нагрузки умеренной или высокой интенсивности с силовыми упражнениями. Это особенно важно при значительном похудении, когда задача заключается не только в уменьшении жировой массы, но и в сохранении мышц и физической функции.

Из чего состоит комплексное изменение образа жизни

Компонент	Что рекомендуют
Питание	Энергетический дефицит
«Лучшая» конкретная диета	Не установлена
Поведенческая работа	Обязательная составляющая комплексной программы
Физическая активность	Подходит любой выполнимый вид
Для оптимизации здоровья	Аэробная + силовая нагрузка
После похудения	Продолжать программу для поддержания результата
Телефонное сопровождение	Может использоваться вместо или вместе с очным
Один обязательный цифровой формат	Доказательств недостаточно

[3]

Семаглутид и тирзепатид получили наиболее сильную лекарственную рекомендацию

Самым заметным фармакологическим пунктом стало включение семаглутида и тирзепатида в сильную рекомендацию. Их предлагают для снижения и поддержания массы тела вместе с комплексным изменением образа жизни у взрослых с индексом массы тела не менее 30 килограммов на квадратный метр либо не менее 27 при наличии связанного с ожирением заболевания.

Это принципиально отличается от отношения к большинству более старых препаратов. Семаглутид действует преимущественно через рецептор глюкагоноподобного пептида первого типа, а тирзепатид одновременно воздействует на рецепторы глюкозозависимого инсулинотропного полипептида и глюкагоноподобного пептида первого типа. Оба механизма уменьшают аппетит и меняют физиологическую регуляцию потребления пищи, а не просто «подавляют желание есть» усилием воли. В таблице препаратов VA/DoD оба средства отнесены к лекарствам, связанным со снижением массы тела.

Еще одна отдельная рекомендация касается людей с предиабетом или сахарным диабетом второго типа. Для пациентов с избыточной массой тела или ожирением и такими нарушениями группа предлагает использование препаратов, содержащих агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида первого типа, вместе с комплексной программой образа жизни. Эта рекомендация имеет более слабую степень, чем пункт непосредственно о семаглутиде и тирзепатиде для управления весом.

Слово «сильная» здесь относится именно к системе GRADE - методу, учитывающему качество доказательств, баланс пользы и вреда, предпочтения пациентов, доступность и другие факторы. Оно не означает, что семаглутид или тирзепатид подходят абсолютно каждому человеку с ожирением. Противопоказания, переносимость, сопутствующие болезни, потенциальные побочные эффекты и предпочтения пациента остаются обязательными элементами решения.

Кому рекомендации предлагают семаглутид или тирзепатид

Клиническая ситуация	Рекомендация
Индекс массы тела ≥30 кг/м²	Да, сильная
Индекс массы тела ≥27 кг/м² + заболевание, связанное с ожирением	Да, сильная
Цель - первоначальное снижение веса	Да
Цель - удержание достигнутого веса	Да
Без изменения образа жизни	Рекомендации рассматривают препарат вместе с комплексным вмешательством
Всем пациентам автоматически	Нет
Выбор между препаратами	Индивидуальный

[4]

«Похудел - значит препарат можно отменить» больше не считается очевидным правилом

Особенно важным новый документ делает вопрос, что происходит после успешного похудения. Ранее терапия ожирения нередко строилась по модели временного курса: пациент использует препарат, достигает желаемого веса и прекращает лечение. Но современные исследования показали, что после прекращения эффективной фармакотерапии масса тела часто начинает возвращаться. Именно поэтому новая рекомендация предлагает не прекращать лекарство автоматически.

Формально рекомендация против отмены препаратов имеет статус «слабой», то есть она допускает индивидуальные исключения. Эксперты прямо требуют учитывать характеристики и предпочтения пациента. Прекращение может быть необходимо из-за нежелательных явлений, беременности, противопоказаний, стоимости, отсутствия эффекта или других клинических обстоятельств.

Однако сама логика лечения заметно изменилась. Если артериальное давление нормализовалось благодаря антигипертензивному препарату, это не всегда означает, что лекарство больше не требуется. Аналогично и при ожирении: нормализация массы тела на фоне терапии может быть результатом продолжающегося лечения, а не свидетельством исчезновения биологической склонности к набору веса. Это соответствует общей позиции VA/DoD о хроническом и рецидивирующем характере заболевания.

При этом группа не нашла достаточных данных для другого популярного вопроса: можно ли после достижения цели перейти на меньшую дозу или делать инъекции реже. В рекомендации №16 прямо указано, что пока недостаточно доказательств ни за, ни против уменьшения дозы или частоты приема для сохранения достигнутого результата. Таким образом, индивидуальная «поддерживающая доза» остается областью, где необходимы дополнительные исследования.

Что рекомендации говорят о поддерживающей терапии

Вопрос	Ответ
После достижения цели обязательно отменять препарат?	Нет
Почему	После отмены часто происходит возврат веса
Может ли лечение быть длительным?	Да
Всегда ли лечение пожизненное?	Не обязательно, решение индивидуальное
Можно ли всем уменьшать дозу после похудения?	Доказательств недостаточно
Можно ли всем увеличивать интервал между дозами?	Доказательств недостаточно
Нужна ли регулярная переоценка	Да

[5]

Другие препараты не исчезли: рекомендации оставляют несколько альтернатив

Несмотря на сильную поддержку семаглутида и тирзепатида, новые рекомендации не сводят медикаментозное лечение ожирения только к этим препаратам. Комбинация фентермина с топираматом пролонгированного действия и лираглутид также предлагаются для снижения и удержания веса при тех же основных порогах индекса массы тела, однако степень рекомендации для них слабее.

Еще одной возможностью остается налтрексон в комбинации с бупропионом пролонгированного действия. Его также предлагают при индексе массы тела не менее 30 либо от 27 при наличии заболевания, связанного с ожирением, но рекомендация опять же имеет статус слабой. Это означает, что выбор препарата должен особенно учитывать профиль конкретного пациента.

Интересен и список средств, для которых экспертная группа сочла доказательства недостаточными именно для рекомендации их как препаратов для снижения веса. В него вошли орлистат, метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера второго типа и прамлинтид. Это не означает, что данные препараты вообще не влияют на массу тела или не имеют своих медицинских показаний. Формулировка означает только, что в рамках оцененных исходов и методологии обновления группа не смогла дать рекомендацию за или против их применения именно как стратегии лечения ожирения.

Для монотерапии фентермином и ряда других старых симпатомиметических препаратов недостаточно данных именно о поддержании достигнутого снижения веса. Таким образом, новая схема демонстрирует существенное расслоение фармакотерапии: препараты больше не рассматриваются как одна однородная категория «таблеток для похудения», а различаются по качеству доказательств, длительности эффекта и возможности удерживать результат.

Как рекомендации ранжируют лекарства

Препарат/подход	Позиция VA/DoD
Семаглутид	Сильная рекомендация
Тирзепатид	Сильная рекомендация
Фентермин/топирамат пролонгированного действия	Слабая рекомендация
Лираглутид	Слабая рекомендация
Налтрексон/бупропион	Слабая рекомендация
Орлистат	Недостаточно данных для рекомендации за или против
Метформин как препарат именно для похудения	Недостаточно данных
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера второго типа именно для похудения	Недостаточно данных
Прамлинтид именно для похудения	Недостаточно данных

[6]

Врачам предлагают пересматривать и другие лекарства пациента, которые могут способствовать набору веса

Еще одна важная, но менее заметная часть документа - анализ обезогенных лекарств, то есть препаратов от других заболеваний, способных способствовать увеличению массы тела. Эксперты считают важным регулярно просматривать полный список терапии пациента и, когда это клинически возможно, выбирать более нейтральные для веса альтернативы.

В справочнике VA/DoD среди препаратов, потенциально связанных с увеличением массы тела, перечисляются некоторые антипсихотики, антидепрессанты, противоэпилептические препараты и стабилизаторы настроения, а также ряд сахароснижающих средств. Например, среди противоэпилептических препаратов в список потенциально увеличивающих вес входят прегабалин, габапентин, вальпроевая кислота и дивалпроекс.

Но рекомендация не означает, что такие лекарства нужно самостоятельно отменять или заменять ради похудения. В самом документе подчеркивается необходимость индивидуализации, а для противоэпилептической терапии отдельно указано, что приоритетом остается контроль приступов. Лечение основного заболевания всегда должно учитывать баланс пользы и риска.

Этот подход показывает, насколько комплексным становится лечение ожирения. Иногда пациент может соблюдать питание и заниматься физической активностью, но одновременно принимать несколько препаратов, способствующих увеличению массы тела. Коррекция такого фактора - если существует равноценная и безопасная альтернатива - может стать частью общего плана наряду с собственно лекарством от ожирения.

Примеры лекарственных факторов, которые предлагают учитывать

Категория	Примеры потенциально связанных с увеличением веса
Некоторые антипсихотики	Оланзапин, кветиапин, клозапин и др.
Некоторые антидепрессанты	Миртазапин, часть селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, трициклические препараты
Противоэпилептические/стабилизаторы настроения	Прегабалин, габапентин, вальпроат, литий
Некоторые препараты от диабета	Инсулин, производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы
Возможная тактика	При наличии безопасной альтернативы обсуждать вес-нейтральный вариант

Самостоятельная отмена назначенных препаратов на основании их влияния на вес не рекомендуется.

[7]

Эндоскопические и хирургические методы теперь включены в единую «лестницу» лечения

Обновление уделяет значительное внимание методам, которые находятся между лекарственной терапией и классической бариатрической хирургией. Для временного снижения веса документ допускает внутрижелудочные баллоны вместе с комплексной программой изменения образа жизни у пациентов с индексом массы тела не менее 30, если соблюдаются требования Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США. Рекомендация имеет слабую степень.

Новым пунктом стала эндоскопическая рукавная гастропластика. При этой процедуре через эндоскоп на желудок изнутри накладывают швы, уменьшая его функциональный объем без обычных хирургических разрезов брюшной стенки. VA/DoD предлагает рассматривать ее вместе с комплексной программой изменения образа жизни у взрослых с индексом массы тела от 30. Рекомендация также слабая, что отражает меньший объем долгосрочных данных по сравнению с наиболее изученными хирургическими методами.

Для устойчивого снижения массы тела рекомендации предлагают метаболическую и бариатрическую хирургию при индексе массы тела не менее 35 либо уже от 30 при наличии сахарного диабета второго типа. Это заметно отражает современную тенденцию отхода от исторически очень высоких порогов для хирургического лечения, особенно когда ожирение уже вызывает серьезные метаболические осложнения.

В ключевых принципах документа отдельно отмечается, что бариатрические процедуры эффективны для снижения веса и особенно способны улучшать течение сахарного диабета второго типа. Но хирургия тоже не рассматривается как «одноразовое окончательное решение»: она требует индивидуального отбора пациента, последующего наблюдения, контроля питания и лабораторных показателей.

Когда рассматриваются процедуры

Метод	Кому предлагается рассматривать
Внутрижелудочный баллон	Индекс массы тела ≥30 кг/м², временное снижение веса
Эндоскопическая рукавная гастропластика	Индекс массы тела ≥30 кг/м²
Метаболическая/бариатрическая хирургия	Индекс массы тела ≥35 кг/м²
Хирургия при сахарном диабете второго типа	Может рассматриваться уже при индексе массы тела ≥30 кг/м²
Комплексное изменение образа жизни	Сохраняется частью лечения
После процедур	Требуется долгосрочное наблюдение

[8]

БАДы и «жиросжигатели» получили противоположную рекомендацию

В то время как доказательная база лекарств от ожирения значительно расширилась, эксперты не нашли оснований для аналогичного оптимизма в отношении пищевых добавок и нутрицевтиков. В ключевых принципах документа прямо сказано, что они не обеспечивают клинически значимого снижения или контроля массы тела.

Отдельная рекомендация №23 предлагает не использовать пищевые добавки или нутрицевтики для клинически значимого управления весом. Она имеет слабую степень рекомендации против, однако направление однозначно отличается от рекомендаций по семаглутиду, тирзепатиду и ряду других зарегистрированных лекарств.

Это различие особенно важно на фоне рынка многочисленных средств, рекламируемых как «ускорители метаболизма», «блокаторы углеводов» или натуральные жиросжигатели. Сам факт биологической активности какого-либо растительного вещества еще не означает, что оно приводит к устойчивому клинически значимому снижению веса в контролируемых исследованиях.

Авторы фактически проводят четкую границу между медицинской терапией хронического заболевания и индустрией добавок. Наличие новых эффективных лекарств не означает, что все средства с заявленным влиянием на аппетит или метаболизм автоматически становятся доказанным лечением ожирения.

Что говорят рекомендации о добавках

Утверждение	Позиция
БАДы обеспечивают клинически значимое похудение	Не подтверждено
Нутрицевтики рекомендуются как лечение ожирения	Нет
Можно заменить ими доказанные препараты	Нет
«Натуральное» означает эффективное	Нет
Рекомендация VA/DoD	Слабая рекомендация против применения для управления весом

[9]

Стигма веса впервые стала отдельной терапевтической проблемой

Ожирение нередко сопровождается стигматизацией - представлением о том, что состояние полностью определяется слабой волей, ленью или отсутствием самоконтроля. Современное понимание заболевания учитывает значительно более сложное взаимодействие биологии, генетики, окружающей среды и социальных факторов. Именно поэтому новые рекомендации уделяют отдельное внимание внутренней стигме веса.

Экспертная группа предлагает когнитивно-поведенческие вмешательства людям, которые испытывают выраженную внутреннюю стигматизацию, связанную со своим весом. Рекомендация слабая, но сам факт ее отдельного появления показывает изменение подхода: психологическое состояние пациента рассматривается как часть медицинской помощи, а не как второстепенный вопрос.

Стигма способна мешать лечению. Человек может избегать медицинской помощи из-за предыдущего негативного опыта, скрывать пищевое поведение, воспринимать возврат веса как личную неудачу или прекращать наблюдение. Поэтому в рекомендациях подчеркиваются эмпатичность, отсутствие осуждения и совместное принятие решений.

Именно хроническая модель ожирения помогает изменить язык общения. Вместо требования «просто меньше есть» врач должен анализировать причины заболевания, предыдущие попытки лечения, лекарства, сон, метаболические осложнения, образ жизни и доступные терапевтические инструменты. Это одновременно медицинская и организационная перестройка лечения.

Что меняется в общении с пациентом

Старый стереотип	Подход рекомендаций
«Все зависит от силы воли»	Вес регулируется сложными биологическими и внешними механизмами
Возврат веса = неудача	Рецидив характерен для хронической болезни
Давление и осуждение	Эмпатичное обсуждение
Одинаковая цель для всех	Индивидуальные цели
Только число килограммов	Здоровье, функции и качество жизни
Стигма - не медицинская проблема	Внутренняя стигма может требовать помощи

[10]

Новая рекомендация не означает, что препараты следует назначать всем сразу

Важный нюанс касается времени начала фармакотерапии. Экспертная группа рассмотрела вопрос, нужно ли сначала обязательно провести длительный курс изменения образа жизни и только после его «неудачи» добавлять лекарство. Оказалось, что данных недостаточно, чтобы рекомендовать обязательную отсрочку фармакотерапии относительно комплексного изменения образа жизни.

Это потенциально меняет практику «сначала докажите, что вы достаточно долго пытались похудеть без лекарств». Но документ не утверждает и обратного - что всем пациентам нужно немедленно назначать препараты одновременно с первым разговором о весе. Решение должно учитывать степень ожирения, осложнения, предыдущие попытки лечения и предпочтения пациента.

Особенно важна такая гибкость у пациентов с высоким риском. Человек с тяжелым ожирением, диабетом, апноэ сна или другими осложнениями может нуждаться в более интенсивной терапии раньше, чем пациент с небольшим избытком массы тела без метаболических нарушений. Именно поэтому руководство строится как набор возможных маршрутов, а не как одна обязательная последовательность «диета → лекарства → операция».

Поэтому одна из основных идей опубликованного в Annals of Internal Medicine обзора - гибкая интеграция вмешательств. Изменение образа жизни остается фундаментом, но лекарства, эндоскопические процедуры и хирургия могут вводиться своевременно, когда клиническая ситуация этого требует.

Нужно ли обязательно «провалить диету», прежде чем получить лекарство?

Вопрос	Ответ рекомендаций
Нужно ли всегда сначала месяцами лечиться только образом жизни?	Доказательств для обязательной задержки лекарств недостаточно
Значит ли это, что лекарство нужно каждому сразу?	Нет
Что учитывается	Индекс массы тела, осложнения, предыдущая история, предпочтения
Можно сочетать методы	Да
Основная модель	Гибкая ступенчатая или комбинированная терапия

[11]

Как создавались рекомендации: эксперты пересмотрели доказательства за почти шесть лет

Обновление 2025 года заменило руководство VA/DoD 2020 года. Причиной стал быстрый рост доказательной базы - прежде всего появление новых лекарств, данных о длительной фармакотерапии и развитие эндоскопических методов лечения. Группа использовала систематический поиск литературы, опубликованной с 1 апреля 2019 года по 6 января 2025 года.

Работу проводила многопрофильная группа клинических специалистов, созданная Evidence-Based Practice Work Group Министерства по делам ветеранов и Министерства обороны США. Кроме эффективности лечения, эксперты оценивали нежелательные последствия, предпочтения пациентов, ресурсы, приемлемость и вопросы равного доступа к помощи.

Для определения силы рекомендаций применялась система GRADE - Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Поэтому не все рекомендации имеют одинаковый статус. «Сильная рекомендация» означает, что баланс имеющихся данных достаточно убедительно поддерживает вмешательство для большинства подходящих пациентов; «слабая» оставляет больше пространства индивидуальному выбору; формулировка «недостаточно доказательств» означает отсутствие надежного основания рекомендовать метод за или против.

Всего разработано 23 доказательных рекомендации и единый клинический алгоритм. При этом сами авторы подчеркивают, что руководство является инструментом поддержки принятия решений, а не жестким стандартом, который должен одинаково применяться к каждому человеку. Индивидуальная клиническая оценка остается обязательной.

Как оценивались доказательства

Компонент	Подход
Период поиска новых исследований	1 апреля 2019 - 6 января 2025
Метод	Систематический обзор
Система оценки	GRADE
Учитывали пользу	Да
Учитывали вред	Да
Учитывали предпочтения пациентов	Да
Учитывали ресурсы и доступность	Да
Рекомендаций	23
Клинический алгоритм	Да

[12]

Почему рекомендации важны именно сейчас

Главное изменение последних нескольких лет заключается в том, что возможности медицинского лечения ожирения стали значительно шире. Раньше разрыв между сравнительно умеренным эффектом изменения образа жизни и гораздо более интенсивным хирургическим вмешательством был велик. Современная фармакотерапия и эндоскопические процедуры заполняют значительную часть этого промежутка, позволяя подбирать интенсивность лечения индивидуально.

Из-за этого ожирение начинает все больше напоминать другие хронические заболевания. При гипертонии врач не ограничивается советом меньше есть соли: при необходимости он назначает лекарство и продолжает лечение после нормализации давления. Новые рекомендации применяют похожую логику к ожирению - изменение поведения остается важным, но биологическое заболевание может требовать фармакологической или процедурной терапии.

Особенно значим пункт о сохранении эффективной фармакотерапии. Если этот принцип закрепится в повседневной практике, цель препаратов против ожирения окончательно сместится от временного «курса похудения» к долгосрочному контролю заболевания и предотвращению возврата веса. В то же время стоимость терапии, страховое покрытие и доступность препаратов остаются важными практическими ограничениями, поэтому реальные схемы лечения могут значительно различаться.

Наконец, руководство показывает, что лечение ожирения больше нельзя оценивать только по числу потерянных килограммов. В центре должны находиться связанные заболевания, функциональность, качество жизни и устойчивость результата. Именно поэтому авторы Annals of Internal Medicine характеризуют ожирение как состояние, требующее продольных и гибких путей помощи, которые можно перестраивать по мере изменения потребностей пациента.

Основной сдвиг в лечении ожирения

Было	Становится
«Диета и сила воли»	Хроническая медицинская модель
Вес как единственный исход	Вес + осложнения + качество жизни
Лекарство как последний вариант	Лекарство может своевременно включаться в план
Препарат отменяют после достижения цели	Эффективную терапию часто продолжают
Одна стратегия	Несколько взаимодополняющих вариантов
Операция только при крайне высоком весе	Более индивидуальные показания
БАДы как популярная альтернатива	Не рекомендуются как доказанное лечение

Что важно не переоценить

Во-первых, это клиническое руководство, а не новое рандомизированное исследование семаглутида или тирзепатида. Публикация в Annals of Internal Medicine представляет краткое изложение обновленных VA/DoD рекомендаций, сформированных из совокупности исследований. Поэтому здесь нет одной новой группы пациентов и одного нового процента снижения веса, который можно было бы приписать данной публикации.

Во-вторых, рекомендации разработаны прежде всего для взрослых, обслуживаемых системой Министерства по делам ветеранов и Министерства обороны США: ветеранов, военнослужащих и соответствующих групп пациентов. Многие принципы основаны на общей медицинской доказательной базе и имеют более широкое значение, однако это не международное универсальное руководство, автоматически заменяющее рекомендации европейских или национальных медицинских обществ.

В-третьих, сильная рекомендация семаглутида и тирзепатида не отменяет вопросов безопасности. В официальной фармакологической таблице VA/DoD среди важных моментов для препаратов этого класса перечисляются желудочно-кишечные нежелательные явления, заболевания желчного пузыря, панкреатит, риски при беременности и отдельные противопоказания; решение о назначении должно учитывать официальную инструкцию конкретного препарата.

И наконец, долгосрочное применение не означает автоматического «пожизненного назначения каждому». Рекомендации предлагают не прекращать эффективную терапию без обоснованной причины, но одновременно требуют учитывать предпочтения человека, пользу, переносимость и клиническую ситуацию. Главный принцип нового документа - не максимальное количество лекарств, а индивидуальная долгосрочная стратегия.

Что рекомендации не означают

Возможная трактовка	Корректно?
«Теперь всем с лишним весом нужен семаглутид»	Нет
«Тирзепатид подходит каждому»	Нет
«Диета и движение больше не нужны»	Нет
«После похудения препарат никогда нельзя отменять»	Нет
«Каждому нужно пожизненное лечение»	Нет
«Уменьшать дозу точно нельзя»	Нет - просто пока недостаточно данных
«Бариатрическая операция заменяет последующее наблюдение»	Нет
«Рекомендации поддерживают БАДы»	Нет

Ключевые рекомендации VA/DoD 2025

№	Рекомендация	Сила
2	Комплексное изменение образа жизни	Сильная за
6	Рацион, создающий отрицательный энергетический баланс	Сильная за
7	Нет доказательств преимущества одной конкретной диеты	Недостаточно данных
8	Физическая активность любого подходящего типа	Слабая за
9	Аэробная + силовая нагрузка	Слабая за
10	Когнитивно-поведенческая помощь при внутренней стигме веса	Слабая за
11	Внутрижелудочный баллон при индексе массы тела ≥30	Слабая за
12	Бариатрическая операция при ≥35 либо ≥30 + диабет второго типа	Слабая за
13	Эндоскопическая рукавная гастропластика при ≥30	Слабая за
14	Обязательно ли откладывать лекарства до завершения программы образа жизни	Недостаточно данных
15	Не прекращать лекарства автоматически после похудения	Слабая против отмены
16	Уменьшение дозы/частоты после достижения цели	Недостаточно данных
17	Семаглутид или тирзепатид	Сильная за
18	Фентермин/топирамат или лираглутид	Слабая за
19	Налтрексон/бупропион	Слабая за
20	Препараты с агонистом рецептора GLP-1 при предиабете/диабете второго типа	Слабая за
23	Не использовать добавки/нутрицевтики для значимого контроля веса	Слабая против

Главный вывод

Самое важное в новой публикации - не то, что эксперты просто включили семаглутид и тирзепатид в перечень лекарств. Изменилось само понимание того, как следует лечить ожирение. Снижение веса рассматривается как первый этап, после которого необходимо удерживать результат и продолжать контролировать заболевание.

Семаглутид и тирзепатид получили сильную рекомендацию для подходящих пациентов, а прекращение эффективной фармакотерапии только потому, что пациент уже похудел, больше не считается оптимальной универсальной стратегией. Это один из наиболее клинически значимых пунктов обновления.

Одновременно рекомендации не превращают лечение ожирения в «назначение одного укола». Питание, движение и поведенческие вмешательства остаются фундаментом; лекарства, эндоскопические процедуры и хирургия используются как дополнительные инструменты в зависимости от тяжести заболевания и индивидуального риска.

В итоге ожирение все отчетливее переходит из области краткосрочных программ похудения в область долгосрочной хронической медицины. Для пациента это означает не только больше вариантов лечения, но и иной критерий успеха: не просто сбросить килограммы, а сохранить результат, уменьшить осложнения и улучшить здоровье на годы вперед. [

Источник новости

“Adult Overweight and Obesity Management: Updates From the 2025 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines.” Annals of Internal Medicine, 2026. Публикация представляет собой синопсис ключевых обновлений руководства VA/DoD для врачей первичного звена. Корреспондирующим автором в материалах American College of Physicians указан James Sall, PhD. DOI: 10.7326/ANNALS-26-00676.

В основе синопсиса лежит VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Overweight and Obesity, Version 4.0, 2025, содержащее 23 доказательные рекомендации. Для обновления специалисты систематически анализировали литературу с 1 апреля 2019 года по 6 января 2025 года, используя систему GRADE для оценки силы рекомендаций.