Скрининг колоректального рака может снизить смертность более чем на 40%

Регулярный скрининг колоректального рака с помощью анализа кала на скрытую кровь может приносить значительно большую пользу, чем показывают обычные оценки эффективности программ. К такому выводу пришли исследователи из Каролинского института и Университета Умео. В новом анализе, опубликованном 20 августа 2026 года в JAMA Network Open, приглашение на популяционный скрининг было связано со снижением смертности от колоректального рака на 26%, а фактическое участие - со снижением примерно на 43%.

Исследование охватило 376 511 жителей шведского региона Стокгольм-Готланд и включало наблюдение продолжительностью до 14 лет. Участники относились к возрастным когортам, которым в рамках поэтапного внедрения программы предлагали проходить исследование кала на скрытую кровь. При положительном результате человека направляли на колоноскопию, во время которой можно было обнаружить рак или предраковые аденомы.

Главная особенность новой работы заключается не столько в появлении новой скрининговой технологии, сколько в необычном способе анализа уже существующей программы. Авторы показали, что традиционное сравнение «приглашенные против контрольной группы» может значительно недооценивать реальную эффективность скрининга: часть приглашенных фактически не проходит тестирование, тогда как некоторые люди из контрольной группы позднее получают скрининг. Такие переходы между группами постепенно стирают различие между ними.

После статистической коррекции этих искажений отношение частот смертности от колоректального рака составило 0,74 для приглашения на скрининг и 0,57 для фактического участия. В переводе на более понятный язык это соответствует примерно 26-процентному и 43-процентному относительному снижению смертности соответственно. Авторы считают, что полученные результаты являются дополнительным аргументом в пользу не только создания организованных программ скрининга, но и активного повышения участия населения в них.

Исследование в цифрах

Показатель	Результат
Общее число участников	376 511
Скрининговая группа	203 692 человека
Контрольная группа	172 819 человек
Возраст целевой группы	60-69 лет
Максимальное наблюдение	14 лет
Смерти от колоректального рака в скрининговой группе	856
В контрольной группе	812
Отношение частот смертности после коррекции для приглашения	0,74
Относительное снижение смертности при приглашении	26%
Отношение частот смертности среди участников	0,57
Относительное снижение смертности среди участников	43%

[1]

Как один простой анализ кала помогает выявлять рак

Колоректальный рак развивается в толстой или прямой кишке и нередко на ранних стадиях практически не вызывает симптомов. Некоторые опухоли и крупные предраковые полипы периодически выделяют небольшие количества крови, которые невозможно увидеть невооруженным глазом. Именно на обнаружении такой скрытой крови основаны широко используемые неинвазивные методы скрининга.

Существуют два основных варианта таких тестов. Старый гваяковый тест определяет гем - компонент гемоглобина - с помощью химической реакции. Более современный иммунохимический тест использует антитела к человеческому гемоглобину. Последний не требует некоторых пищевых ограничений, характерных для старой технологии, и в целом обладает большей чувствительностью к кровотечению из нижних отделов кишечника.

Важно понимать, что положительный анализ кала не является диагнозом рака. Кровь может появляться по множеству причин, включая полипы и другие заболевания. После положительного результата необходима колоноскопия - именно она позволяет непосредственно осмотреть толстую кишку, взять биопсию и удалить потенциально опасные полипы. Поэтому программа работает как последовательность «тест → при необходимости колоноскопия», а не как самостоятельный домашний диагноз.

У скрининга есть два возможных механизма снижения смертности. Во-первых, уже существующий рак можно обнаружить раньше, когда вероятность успешного лечения выше. Во-вторых, во время последующей колоноскопии могут быть удалены аденомы - образования, часть которых со временем превратилась бы в злокачественные опухоли. Таким образом некоторые программы одновременно обеспечивают раннюю диагностику и первичную профилактику заболевания.

Как работает скрининг

Этап	Что происходит
1. Приглашение	Человек без симптомов получает предложение пройти скрининг
2. Домашний тест	Берется небольшой образец кала
3. Анализ	Определяется скрытая кровь
4. Отрицательный результат	Скрининг повторяют через рекомендованный интервал
5. Положительный результат	Назначается колоноскопия
6. Колоноскопия	Ищут рак и предраковые полипы
7. Удаление полипа	Может предотвратить развитие части будущих опухолей
8. Раннее выявление рака	Повышает возможности своевременного лечения

[2]

Как была устроена шведская программа

Программа в регионе Стокгольм-Готланд начала внедряться в 2008 году и охватывала мужчин и женщин 60-69 лет. Первоначально применялся гваяковый анализ кала на скрытую кровь, который предлагали проходить каждые два года. При положительном результате пациента направляли на диагностическую колоноскопию.

Исследовательская база первоначально включала более 392 тысяч жителей, родившихся с 1938 по 1954 год. Из-за поэтапного запуска программы одни годовые когорты получили приглашения в 2008-2012 годах, тогда как другие начали получать их позднее - в 2013-2015 годах - либо некоторое время вообще не приглашались. Это создало редкую возможность сравнивать большие группы людей из одного региона и примерно одного календарного периода.

После исключения людей с уже существовавшим колоректальным раком, некоторых случаев смерти или эмиграции до начала наблюдения и других несоответствий критериям в окончательный анализ вошли 376 511 человек. Средний возраст в начале наблюдения составлял около 63,6 года в скрининговой группе и 62,8 года в контрольной. Доля мужчин была практически одинаковой - около 49%.

Позднее сама шведская программа стала технологически современнее. С октября 2015 года вместо гваякового метода был введен иммунохимический анализ кала. Для положительного результата использовались разные пороги концентрации гемоглобина для женщин и мужчин - 40 и 80 микрограммов на грамм соответственно. Европейские рекомендации сегодня также рассматривают количественный иммунохимический анализ как предпочтительный метод популяционного отбора людей на последующую колоноскопию.

Шведская программа скрининга

Характеристика	Как было организовано
Регион	Стокгольм-Готланд, Швеция
Начало внедрения	2008 год
Целевая возрастная группа	60-69 лет
Интервал приглашений	2 года
Первоначальный тест	Гваяковый анализ кала
С октября 2015 года	Иммунохимический анализ
При положительном результате	Колоноскопия
При выявлении тяжелой аденомы	Программа эндоскопического наблюдения
Конец наблюдения в исследовании	31 декабря 2021 года

[3]

Почему первоначально эффект скрининга выглядел значительно слабее

В предыдущем анализе этой же шведской программы, опубликованном в 2024 году, исследователи сообщали примерно о 14-процентном снижении смертности от колоректального рака после продолжительного наблюдения. Это хорошо согласовывалось с классическими рандомизированными исследованиями гваякового тестирования, где уменьшение смертности обычно оценивали примерно в 15%.

Но при более подробном рассмотрении возникла серьезная проблема. Прошло много лет, скрининговые приглашения для первоначальной группы уже закончились, однако наблюдение за людьми продолжалось. Более половины смертей от колоректального рака в этой группе были связаны с опухолями, диагностированными более чем через два года после последнего приглашения. Авторы сочли, что такие люди фактически уже не находились под воздействием программы, хотя формально продолжали учитываться в «скрининговой» группе.

Одновременно происходил противоположный процесс в контрольной группе. Поскольку скрининг постепенно внедряли для всего населения региона, около двух третей первоначальных контрольных участников в конце концов также получили хотя бы одно приглашение. В долгосрочной перспективе контрольная группа поэтому перестала быть по-настоящему «нескринированной». Это уменьшало разницу между группами и могло создавать впечатление более слабого эффекта.

Такая проблема называется контаминацией, или загрязнением контрольной группы. Она встречается не только при онкологическом скрининге. Если участники контроля постепенно начинают получать исследуемое вмешательство, а часть основной группы его перестает получать или вообще игнорирует, простое сравнение первоначальных групп способно заметно приблизить результат к нулю. Поэтому авторы разработали статистический способ оценить эффект с учетом того, кто в действительности был экспонирован вмешательству.

Почему традиционный анализ мог недооценить пользу

Источник искажения	Что происходило	Как влияет на оценку
Скрининг закончился	Часть людей оставалась формально в скрининговой группе спустя годы	Уменьшает видимую пользу
Контроль позже приглашали	Контрольная группа частично получила скрининг	Уменьшает разницу
Не все приглашенные участвовали	Часть основной группы фактически не получила вмешательство	Размывает эффект
Положительный тест не всегда завершался колоноскопией	Скрининговая цепочка оставалась незавершенной	Может уменьшать эффективность
Длительное наблюдение	Статус воздействия менялся со временем	Требует более сложного анализа

[4]

После учета «загрязнения» контрольной группы смертность оказалась ниже на 26%

Если просто анализировать группы без главной новой коррекции, исследователи получили отношение частот смертности 0,92 с 95-процентным доверительным интервалом от 0,83 до 1,01. Поскольку доверительный интервал включал единицу, такой результат сам по себе не достигал традиционного уровня статистической значимости.

Затем из оценки начали убирать влияние случаев, которые возникли в скрининговой группе тогда, когда человек фактически уже перестал быть охвачен программой. После коррекции опухолей, диагностированных более чем через два года после последнего приглашения, отношение частот уменьшилось до 0,81, что соответствовало примерно 19-процентному снижению смертности.

Следующим шагом стало устранение противоположного искажения - скрининга среди членов контрольной группы. После одновременной корректировки обоих процессов отношение частот составило 0,74 при 95-процентном доверительном интервале от 0,58 до 0,94. Таким образом авторы получили окончательную оценку: приглашение в организованную программу было связано приблизительно с 26-процентным относительным снижением смертности от колоректального рака.

Результат имеет большое значение для оценки национальных программ. Через десять или пятнадцать лет после запуска практически невозможно сохранить идеальную контрольную группу, особенно если доказанная медицинская помощь постепенно становится стандартом. Новая работа показывает, что без учета изменений экспозиции долгосрочные наблюдательные исследования способны систематически недооценивать потенциальную эффективность скрининга. Методическая работа тех же авторов описывает модель пуассоновской регрессии, предназначенную именно для коррекции контаминации и несоблюдения вмешательства.

Как изменялась оценка эффекта

Этап анализа приглашения	Отношение частот	Относительное снижение смертности
Без новой коррекции контаминации	0,92	около 8%, статистически неубедительно
Исключено влияние поздних случаев после окончания скрининга	0,81	около 19%
Дополнительно учтен скрининг в контрольной группе	0,74	26%

95-процентный доверительный интервал для окончательной оценки: 0,58-0,94. [5]

Среди тех, кто действительно участвовал, снижение смертности достигало 43%

Приглашение и фактическое участие - принципиально разные показатели. Если человеку прислали тест, но он его не выполнил, биологического эффекта ожидать невозможно. Поэтому авторы отдельно попытались оценить, что происходит именно среди людей, реально участвующих в программе, одновременно избегая простой ошибки сравнения «более дисциплинированных» пациентов с остальными.

Такая поправка особенно важна потому, что участники скрининга могут отличаться от неучастников. Люди, которые регулярно выполняют профилактические обследования, иногда чаще следят за здоровьем, имеют другие социально-экономические характеристики и своевременнее обращаются к врачам. Простое исключение всех неучастников поэтому способно создать так называемый эффект «здорового пользователя» и искусственно преувеличить пользу. Разработанный авторами метод пытается статистически компенсировать эту проблему.

После учета неучастия людей в скрининговой группе отношение частот смертности сначала составило 0,70. После дополнительной поправки на участников скрининга в контрольной группе - 0,62. Наконец, после коррекции оставшихся неэкспонированных случаев авторы получили 0,57 при 95-процентном доверительном интервале от 0,40 до 0,80. Именно отсюда происходит оценка снижения смертности на 43%.

Это относительное, а не абсолютное снижение риска. Результат 43% не означает, что из каждых 100 прошедших анализ людей 43 человека будут спасены от смерти. Он означает, что частота смерти от колоректального рака в рассчитанной группе фактического скрининга была примерно на 43% ниже соответствующей частоты без воздействия программы. Абсолютная польза для конкретного человека зависит от исходной вероятности заболеть раком, возраста и многих других факторов.

Приглашение против участия

Вариант	Отношение частот смертности	Интерпретация
Просто получить приглашение	0,74	≈26% относительного снижения
Реально участвовать	0,57	≈43% относительного снижения
Доверительный интервал для приглашения	0,58-0,94	Статистически значимо
Доверительный интервал для участия	0,40-0,80	Статистически значимо
Главный практический вывод	-	Польза программы зависит от реального участия

[6]

Почему участие - это не только сдача анализа кала

Скрининг фактически состоит из нескольких последовательных этапов. Первый - получить и выполнить тест. Второй - при положительном результате пройти колоноскопию. Если человек с обнаруженной скрытой кровью не продолжает обследование, значительная часть потенциальной пользы теряется: тест указывает на проблему, но причина кровотечения остается неизвестной.

Насколько это важно, показывают предыдущие исследования. Национальный институт рака США приводил данные крупной программы, где люди с положительным иммунохимическим тестом, не прошедшие последующую колоноскопию, примерно вдвое чаще умирали от колоректального рака, чем участники, завершившие обследование. Это не означает, что сама колоноскопия устраняет весь риск, но показывает важность завершения скрининговой цепочки.

В нынешней шведской работе авторы также обращают внимание на эту проблему. Они ранее обнаружили примерно четырехкратный риск колоректального рака среди людей, не пришедших на колоноскопию после положительного анализа, по сравнению с общей популяцией. В новом анализе неучастие в последующей колоноскопии, составлявшее около 13%, специально не корректировалось, поэтому авторы допускают, что эффект полного участия в программе может быть даже несколько недооценен.

С точки зрения системы здравоохранения это означает, что одной рассылки домашних тестов недостаточно. Необходимо отслеживать положительные результаты, быстро организовывать колоноскопию и уменьшать барьеры для обследования. В современных рекомендациях положительный домашний тест именно поэтому рассматривается не как завершенный скрининг, а как показание к диагностической колоноскопии.

Где может потеряться эффективность программы

Этап	Что может произойти	Последствие
Приглашение	Человек игнорирует письмо	Скрининг фактически не проводится
Получение теста	Тест не возвращают	Нет результата
Положительный тест	Колоноскопия не выполняется	Причина крови остается неизвестной
Колоноскопия	Обнаруживается аденома	Ее можно удалить до развития рака
Обнаруживается рак	Диагноз ставится раньше	Может улучшиться прогноз
Повторный раунд	Человек больше не участвует	Защитный эффект программы уменьшается

[7]

Гваяковый тест из исследования уже постепенно уступает место более современному FIT

При интерпретации результатов необходимо учитывать исторический контекст. Значительная часть рассматриваемой программы начиналась с гваякового анализа кала. Именно этот старый метод использовался и в классических рандомизированных исследованиях, которые впервые доказали снижение смертности от колоректального рака благодаря скринингу. Национальный институт рака оценивает снижение смертности в этих испытаниях примерно в диапазоне 15-33% в зависимости от схемы исследования.

Современный иммунохимический тест обладает рядом преимуществ. Он специфически определяет человеческий гемоглобин, не реагирует на гем из употребленного мяса и обычно проще для пациента. Различные программы могут выбирать собственные пороги положительного результата, балансируя между количеством обнаруживаемых патологий и доступными ресурсами для колоноскопии.

В шведском регионе после перехода на FIT участие населения увеличилось более чем на десять процентных пунктов, отмечают авторы нового исследования. Поэтому они предполагают, что величина эффекта, полученная на программе, значительная часть которой исторически использовала гваяковый тест, может даже недооценивать потенциальный результат современных FIT-программ. Но непосредственно доказать это данным анализом невозможно, поскольку многие участники в разные годы получали оба типа тестов.

Европейская стратегия также изменилась. В действующих рекомендациях Европейской комиссии количественный FIT рассматривается как предпочтительный первичный тест при организованном скрининге колоректального рака для людей примерно 50-74 лет, после которого участники с положительным результатом направляются на колоноскопию. Следовательно, шведские данные важны не только исторически - исследуемая модель в основных чертах соответствует тому, как сегодня организуются многие европейские программы.

Гваяковый тест и FIT

Характеристика	Гваяковый тест	Иммунохимический тест
Что обнаруживает	Химическую реакцию гема	Человеческий гемоглобин с помощью антител
Пищевые ограничения	Возможны	Обычно не нужны
Специфичность к человеческой крови	Ниже	Выше
Чувствительность	Обычно ниже	Обычно выше
Использовался в старых рандомизированных исследованиях смертности	Да	Прямые данные таких испытаний пока ограниченнее
Современная европейская предпочтительная стратегия	В значительной мере заменяется	FIT
Положительный результат требует колоноскопии	Да	Да

Что означает снижение на 43% для обычного человека

Самая важная ошибка при чтении подобных новостей - смешивать относительный и абсолютный риск. Число 43% описывает относительное уменьшение смертности среди участвовавших в программе после статистических корректировок. Оно не означает, что вероятность смерти отдельного человека снижается на 43 процентных пункта или что скрининг предотвращает почти половину всех смертей независимо от их причины.

Кроме того, исследование оценивало смертность непосредственно от колоректального рака, а не общую смертность. Оно не отвечает на вопрос, насколько увеличивается ожидаемая продолжительность жизни каждого участника и как соотносятся польза и возможные осложнения диагностических процедур на индивидуальном уровне.

Скрининг также не гарантирует, что рак будет обнаружен. Стул может не содержать крови в момент тестирования, некоторые опухоли кровоточат минимально, а между очередными раундами возникают так называемые интервальные раки. В шведской FIT-программе отдельно изучались такие опухоли; наличие интервалов между тестами является одной из причин, почему обследование необходимо повторять регулярно, а симптомы нельзя игнорировать даже после недавнего отрицательного результата.

Тем не менее преимущество домашних анализов заключается в простоте и масштабируемости. Для первоначального этапа не требуется очищение кишечника, седативные препараты или посещение эндоскопического кабинета. Именно поэтому FIT особенно удобен для организованных популяционных программ, где ключевой задачей является обследовать сотни тысяч или миллионы бессимптомных людей и направить на колоноскопию прежде всего тех, у кого тест оказался положительным.

Как правильно читать показатель «−43%»

Неправильное толкование	Правильное толкование
«43 из 100 участников точно будут спасены»	Нет
«Риск уменьшается на 43 процентных пункта»	Нет
«Скрининг снижает все причины смерти на 43%»	Нет
«Рак полностью исключается после отрицательного теста»	Нет
«Расчетная частота смерти от колоректального рака среди участников была примерно на 43% ниже»	Да
«Результат относится к организованной программе с последующей колоноскопией»	Да

Насколько надежны эти результаты

У исследования есть несколько серьезных преимуществ. Выборка превышала 376 тысяч человек, наблюдение продолжалось до 14 лет, а данные были получены путем связывания нескольких высококачественных шведских регистров. Национальный регистр колоректального рака, использовавшийся для дополнения информации, имеет приблизительно 99-процентное покрытие по сравнению с национальным онкологическим регистром.

Дополнительным преимуществом стало распределение первоначальных групп по годам рождения, благодаря которому авторы получили большие современные группы из одного и того же региона. Это предпочтительнее сравнения с пациентами из далекого исторического периода, поскольку за годы могли измениться хирургия, химиотерапия и общая смертность от колоректального рака.

Но новый результат не является обычным рандомизированным сравнением 43% против 0%. Величина эффекта получена после математической коррекции реальных переходов между статусами участия. Такой подход хорошо мотивирован и опубликован отдельно как статистическая методика, однако его результат зависит от заложенных предположений. Поэтому 43% следует рассматривать как расчетную оценку эффективности фактического участия, а не как непосредственно наблюдавшееся соотношение двух идеально изолированных рандомизированных групп.

Есть и другие ограничения. Авторы не смогли раздельно оценить эффект гваякового теста и FIT, не выполнили полную поправку на отказ от колоноскопии после положительного результата, а группы начинали наблюдение в несколько различающиеся календарные периоды. По расчетам исследователей, влияние последнего фактора должно объяснять менее 2% эффекта, однако полностью исключить остаточное смешение невозможно.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны	Ограничения
376 511 участников	Анализ реальной программы, а не новое классическое испытание
До 14 лет наблюдения	Результаты зависят от статистических корректировок
Качественные национальные регистры	Невозможно полностью исключить остаточное смешение
Современные сравнительные группы	Часть контрольной группы позднее получила скрининг
Учет фактического изменения экспозиции	Не все приглашенные участвовали
Отдельная оценка реального участия	Не проведена полная коррекция отказов от колоноскопии
Проверка чувствительности модели	Нельзя надежно разделить эффект gFOBT и FIT

[8]

Почему исследование важно для здравоохранения

Главная идея работы состоит в том, что эффективность скрининга определяется не только точностью самого лабораторного теста. Даже прекрасный тест практически бесполезен, если человек его не выполняет. Поэтому для государственной программы показатели участия могут быть не менее важны, чем аналитическая чувствительность лабораторной технологии.

Это имеет прямые последствия для организации профилактики. Простая и удобная доставка теста на дом, напоминания, понятные инструкции, быстрое сообщение результата и доступная последующая колоноскопия потенциально способны увеличить число предотвращенных смертей без появления нового лекарства или сложного оборудования. CDC, например, отдельно разрабатывает программы почтовой рассылки FIT именно для увеличения охвата скринингом.

Шведский опыт также показывает ценность последовательного повторения теста. Однократный отрицательный результат не защищает человека на десятилетия: тест ориентирован на наличие кровотечения в определенный момент времени, а новые полипы и опухоли могут появляться позже. Поэтому организованные программы предусматривают повторные раунды, а интервал определяется используемой технологией и национальной стратегией.

В результате главный вывод исследования несколько шире формулировки «анализ кала снижает смертность». Авторы показывают, что организованная система, в которой человек получает приглашение, выполняет тест, при положительном результате проходит колоноскопию и возвращается на следующие раунды, может быть заметно эффективнее, чем кажется при простом долгосрочном сравнении приглашенных и неприглашенных групп. Именно повышение реального участия исследователи рассматривают как важную практическую цель.

Практический смысл результатов

Уровень	Что можно улучшить
Для пациента	Не игнорировать приглашения на скрининг
После положительного теста	Обязательно завершать обследование колоноскопией
Для системы здравоохранения	Увеличивать охват и повторное участие
Для лабораторий	Использовать удобные и чувствительные тесты
Для регистров	Отслеживать весь путь пациента
Для исследователей	Учитывать контаминацию и неучастие
Главная цель	Предотвращение смертей, а не просто увеличение числа проведенных тестов

Основные результаты новой работы

Показатель	Данные
Участников	376 511
Скрининговая группа	203 692
Контроль	172 819
Возраст	60-69 лет при приглашении
Период программы и наблюдения	2008-2021
Максимальный срок наблюдения	14 лет
Смертей от колоректального рака	1668
Приглашение на скрининг после коррекции	RR 0,74
Снижение смертности при приглашении	26%
Реальное участие после всех поправок	RR 0,57
Снижение смертности среди участников	43%
Анализ чувствительности с 1-летним окном: приглашение	RR 0,66
Анализ чувствительности: участие	RR 0,58
Главный вывод	Реальная эффективность организованного скрининга может быть выше, чем показывают нескорректированные анализы

[9]

Источник новости

Blom J, Nyström L, Jonsson H. Fecal Occult Blood Screening Outcomes Adjusted for Contamination Bias and Nonadherence. JAMA Network Open. 2026;9(8):e2629856.

Статья опубликована 20 августа 2026 года. Johannes Blom представляет Södersjukhuset и Каролинский институт в Стокгольме; Lennarth Nyström и Håkan Jonsson - Университет Умео. Авторы сообщили об отсутствии конфликтов интересов. Исследование финансировалось Шведским онкологическим обществом, Шведским исследовательским советом и регионом Стокгольм; финансирующие организации не участвовали в анализе и интерпретации результатов.

DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.29856.

Главное отличие этой публикации от предыдущей оценки той же шведской программы заключается в статистической корректировке двух ключевых источников искажения: людей, которые формально оставались в скрининговой группе после фактического прекращения воздействия программы, и участников контрольной группы, которые позднее сами получили скрининг. После учета этих факторов оценка эффекта существенно усилилась - до 26% снижения смертности при приглашении и 43% при фактическом участии.