Исследование мокроты: как проводится анализ

Анализ мокроты - это собирательное название для группы лабораторных исследований материала, который откашливается из нижних дыхательных путей. В современной практике под этим могут подразумевать бактериальный посев, микроскопию с окраской по Граму, исследования на туберкулёз, цитологию и в отдельных специализированных случаях клеточный анализ индуцированной мокроты. Поэтому вопрос «что показал анализ мокроты» всегда требует уточнения, какой именно тест был выполнен.

Мокрота - это не слюна. MedlinePlus подчёркивает, что мокрота образуется в лёгких и дыхательных путях, содержит клетки иммунной системы и отличается от обычной слюны из полости рта. На практике это очень важно, потому что слюна плохо отражает процессы в бронхах и лёгких и часто делает образец малополезным для диагностики. [2]

Чаще всего анализ мокроты используют для поиска причины инфекции нижних дыхательных путей. Посев мокроты помогает выявить бактерии или грибки, а также понять, не ухудшилось ли течение хронического заболевания лёгких. Такой анализ может применяться при подозрении на пневмонию, бронхоэктазы, туберкулёз и некоторые другие болезни дыхательной системы. [3]

Окраска по Граму нужна для более быстрого ориентировочного ответа. Этот метод позволяет быстро увидеть бактерии и их морфологию в образце мокроты, в том числе при пневмонии. Но он работает хорошо только при качественном образце и не заменяет посев или более прицельные методы. [4]

Отдельная история - цитология мокроты. Национальный институт рака определяет её как микроскопическое исследование клеток мокроты для поиска атипичных клеток, например клеток рака лёгкого. При этом тот же Национальный институт рака отдельно указывает, что скрининг рака лёгкого с помощью цитологии мокроты не снижает смертность в общей популяции и потому не рассматривается как эффективный массовый скрининговый подход. [5]

Краткое различие между основными вариантами исследования сведено в таблицу. [6]

Таблица 1. Какие исследования могут скрываться под названием «анализ мокроты»

Исследование	Что ищут	Для чего назначают
Окраска по Граму	Бактерии и признаки гнойного воспаления	Быстрое ориентировочное уточнение бактериальной инфекции
Бактериальный или грибковый посев	Рост бактерий или грибков	Подтверждение причины инфекции и выбор лечения
Исследование на туберкулёз	Микобактерии туберкулёза, бактериальная нагрузка, устойчивость	Подтверждение лёгочного туберкулёза
Цитология мокроты	Атипичные клетки	Дополнительный поиск опухолевых клеток
Индуцированная мокрота	Клеточный состав воспаления	Специализированная оценка воспалительного фенотипа дыхательных путей

Когда анализ мокроты действительно нужен

Чаще всего исследование мокроты назначают при признаках инфекции нижних дыхательных путей. К типичным поводам относятся кашель с большим количеством мокроты, лихорадка, озноб, одышка, боль в груди, усиливающаяся при кашле или глубоком вдохе, выраженная слабость и спутанность сознания у пожилых людей. Также посев мокроты нередко назначают после рентгенографии или другого исследования грудной клетки, если по снимкам подозревается инфекция лёгких. [7]

Но этот анализ нужен не всегда. MedlinePlus прямо указывает, что исследование мокроты обычно не используют, если врач предполагает вирусную инфекцию. Это важное замечание, потому что пациенты часто ждут «посев мокроты на всё», хотя при типичной вирусной инфекции он не даёт полезной информации и не должен быть рутинным шагом. [8]

При внебольничной пневмонии значение мокроты зависит от тяжести состояния. Американская академия семейных врачей, пересказывая рекомендации Американского торакального общества и Общества инфекционных болезней Америки, подчёркивает, что рутинные посевы мокроты не улучшают исходы при нетяжёлой внебольничной пневмонии. До начала лечения мокроту рекомендуется исследовать главным образом при тяжёлой пневмонии, особенно у интубированных пациентов, а также при риске метициллинрезистентного золотистого стафилококка или синегнойной палочки. [9]

При подозрении на туберкулёз логика совсем другая. Центры по контролю и профилактике заболеваний США рекомендуют исследовать как минимум 3 последовательных образца мокроты, собранных с интервалами 8-24 часа, причём 1 образец желательно собрать рано утром. Материал при подозрении на туберкулёз собирают в изолированном и хорошо проветриваемом месте, а сама диагностика включает микроскопию, культуру и современные молекулярные методы. [10]

При кровохарканье, длительном кашле, подозрении на центральную опухоль лёгкого или неясной причине стойких симптомов цитология мокроты может рассматриваться как дополнительный малотравматичный тест. Но её нельзя воспринимать как универсальную замену бронхоскопии, компьютерной томографии или биопсии, особенно если клиническое подозрение остаётся высоким. [11]

Разные клинические ситуации удобнее видеть в таблице. [12]

Таблица 2. Когда и какой анализ мокроты обычно нужен

Клиническая ситуация	Что обычно назначают в первую очередь
Нетяжёлая амбулаторная внебольничная пневмония	Исследование мокроты обычно не нужно рутинно
Госпитализация по поводу тяжёлой пневмонии	Окраска по Граму и посев мокроты до антибиотиков, если это не задерживает лечение
Подозрение на туберкулёз	Серия образцов мокроты для микроскопии, культуры и молекулярного теста
Хроническое заболевание лёгких с ухудшением	Посев мокроты по клиническим показаниям
Кровохарканье или подозрение на центральную опухоль	Возможна цитология мокроты как дополнительный тест

Как правильно подготовиться и собрать мокроту

Подготовка к исследованию влияет на точность не меньше, чем работа лаборатории. MedlinePlus указывает, что тест часто планируют на утро, а накануне могут рекомендовать пить больше воды, чтобы мокроты было легче собрать. Перед обычным исследованием иногда просят не есть 1-2 часа, а если планируется бронхоскопия, период голодания может быть дольше. [13]

Перед сбором мокроты обычно рекомендуют прополоскать рот водой. Затем нужно сделать несколько глубоких вдохов и глубоко откашлять материал в стерильный контейнер. Иногда медицинский работник слегка простукивает грудную клетку, чтобы помочь отделению мокроты из нижних дыхательных путей. [14]

Если самостоятельно откашлять мокроту не удаётся, может применяться ингаляция солевого раствора для индуцирования мокроты. Если и после этого образца недостаточно, возможна бронхоскопия, во время которой материал получают из дыхательных путей щёткой или аспирацией. При подозрении на туберкулёз в особых случаях также используют индуцированную мокроту, бронхоскопию или желудочное промывание. [15]

Очень важно сдать именно мокроту, а не слюну. Хороший образец должен поступать из глубины дыхательных путей, тогда как слюна в основном отражает полость рта и способна загрязнять образец обычной ротоглоточной флорой. Именно из-за подмены мокроты слюной многие анализы оказываются малополезными или требуют пересдачи. [16]

Если речь идёт о туберкулёзе, требования к безопасности становятся жёстче. Центры по контролю и профилактике заболеваний США указывают, что образцы при подозрении на лёгочный туберкулёз следует собирать в палате воздушной изоляции, в специальной кабинке для сбора мокроты или в другой изолированной и хорошо вентилируемой зоне, чтобы снизить риск передачи инфекции окружающим. [17]

Пошаговый порядок сбора удобно держать перед глазами. [18]

Таблица 3. Как правильно собирать мокроту

Шаг	Что делать
1	По возможности собирать образец утром
2	Прополоскать рот чистой водой
3	Сделать несколько глубоких вдохов
4	Глубоко откашлять материал из груди, а не просто сплюнуть слюну
5	Собрать мокроту в стерильный контейнер
6	Быстро доставить образец в лабораторию
7	При невозможности откашлять мокроту обсудить индуцирование или бронхоскопию

Качество образца также можно оценивать по косвенным лабораторным признакам. В классических микробиологических критериях образец считают приемлемым, если в нём мало клеток плоского эпителия и много лейкоцитов; один из часто используемых ориентиров - менее 10 клеток плоского эпителия и более 25 лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении. Большое число клеток плоского эпителия чаще говорит о загрязнении слюной. [19]

Таблица 4. Что ухудшает качество образца

Проблема	Почему это плохо	Что делать
Слюна вместо мокроты	Не отражает процессы в нижних дыхательных путях	Пересдать образец после правильной инструкции
Много клеток плоского эпителия	Признак загрязнения содержимым полости рта	Повторить сбор
Слишком поздняя доставка в лабораторию	Снижается информативность посева	Быстро доставить контейнер
Самовольный приём антибиотика перед посевом	Может подавить рост бактерий	Сообщить врачу о всех препаратах
Невозможность откашлять мокроту	Материал не удаётся получить	Рассмотреть индуцирование или бронхоскопию

Что именно изучают в лаборатории

Окраска по Граму - один из самых быстрых этапов. Этот метод позволяет лаборатории быстро увидеть бактерии в мокроте и ориентировочно понять их тип, в том числе при пневмонии. Но польза окраски по Граму зависит от качества образца и от того, есть ли в нём действительно материал из нижних дыхательных путей, а не просто слюна. [20]

Посев мокроты нужен для того, чтобы вырастить бактерии или грибки, если они действительно присутствуют в образце. MedlinePlus указывает, что результаты посева обычно готовы через несколько дней, но при некоторых возбудителях ожидание может затягиваться на недели. Нормальный результат означает, что вредные бактерии или грибки не были обнаружены, а ненормальный может указывать на бактериальную или грибковую инфекцию либо на обострение хронического заболевания лёгких. [21]

Исследование мокроты на туберкулёз представляет собой отдельный диагностический блок. Центры по контролю и профилактике заболеваний США пишут, что при подозрении на лёгочный туберкулёз мокроту исследуют микроскопически на наличие бактерий, устойчивых к кислоте, а положительные мазки классифицируют по степени от 1+ до 4+ в зависимости от количества найденных микобактерий. Чем их больше, тем выше вероятность заразности. При этом для полноценной диагностики нужны не только микроскопия, но и молекулярные методы и культура. [22]

Цитология мокроты изучает клетки, а не микробы. Национальный институт рака определяет её как микроскопическое исследование клеток мокроты для поиска abnormal клеток, например клеток рака лёгкого. Такой анализ может быть полезен при подозрении на центрально расположенную опухоль, но отрицательный ответ сам по себе не исключает рак и не отменяет другие методы обследования. [23]

В специализированных центрах существует ещё 1 вариант - анализ индуцированной мокроты для оценки клеточного воспаления дыхательных путей. Европейское респираторное общество указывает, что индуцированная мокрота является признанным, неинвазивным и в целом хорошо переносимым методом, который может использоваться при астме и других воспалительных заболеваниях дыхательных путей, но в реальной клинической практике остаётся в основном инструментом специализированных центров из-за технической сложности и требований к персоналу. [24]

Основные компоненты исследования удобно свести в 1 таблицу. [25]

Таблица 5. Что именно может оценивать лаборатория

Компонент анализа	Что показывает	Сильная сторона	Ограничение
Окраска по Граму	Быстрое наличие бактерий и их морфологию	Быстрый ориентировочный ответ	Требует качественного образца
Посев мокроты	Рост бактерий или грибков	Помогает уточнить возбудителя	Требует времени
Исследование на туберкулёз	Микобактерии, бактериальную нагрузку, иногда устойчивость	Ключевой метод при подозрении на туберкулёз	Нужен отдельный алгоритм
Цитология мокроты	Атипичные клетки	Неинвазивный способ поиска abnormal клеток	Не заменяет полноценную онкологическую диагностику
Индуцированная мокрота	Клеточный состав воспаления	Помогает фенотипировать воспаление	Используется главным образом в специализированных центрах

Как понимать результат и почему 1 строки в бланке недостаточно

Интерпретация анализа мокроты всегда должна учитывать симптомы, анамнез, результаты осмотра и данные визуализации. MedlinePlus прямо отмечает, что врач оценивает результат посева не изолированно, а вместе с симптомами, историей болезни и другими тестами. Поэтому сама по себе фраза «посев положительный» или «рост отсутствует» не даёт полного ответа без клинического контекста. [26]

Нормальный бактериальный посев означает, что вредные бактерии или грибки не были найдены. Однако это не всегда равнозначно полному отсутствию заболевания. Если человек уже принимал антибиотики, если образец был плохого качества или если причина симптомов не бактериальная, посев может оказаться малополезным или ложно спокойным. [27]

Цвет мокроты может подсказывать направление оценки, но не заменяет лабораторную диагностику. MedlinePlus указывает, что прозрачная и бело серая мокрота могут быть вариантом нормы, жёлтая или зелёная нередко встречается при бактериальной инфекции, розовая может быть при отёке лёгких, а красная или кровянистая требует срочной оценки, потому что может встречаться при раке лёгкого, тромбоэмболии лёгочной артерии и других опасных состояниях. Но ни один цвет сам по себе не устанавливает диагноз. [28]

Для бактериологических исследований огромную роль играет качество образца. Если в мазке много клеток плоского эпителия и мало лейкоцитов, это больше похоже на загрязнение содержимым полости рта, чем на настоящий материал из бронхов и лёгких. Именно поэтому плохой образец нередко лучше пересдать, чем пытаться интерпретировать его как полноценный диагностический материал. [29]

Цитология мокроты требует особенно осторожной трактовки. Она может показать abnormal клетки, но её отрицательный результат не исключает опухоль, а использование цитологии мокроты как массового скрининга рака лёгкого не показало снижения смертности. По этой причине при стойком подозрении на опухоль отрицательная цитология не должна успокаивать и не заменяет дальнейшее обследование. [30]

Ниже приведены типичные варианты трактовки. [31]

Таблица 6. Как обычно читают типичные результаты

Результат	Что это чаще означает	Что обычно делают дальше
Вредные бактерии или грибки не найдены	Либо инфекции нет, либо образец малополезен, либо причина не бактериальная	Сопоставляют с клиникой и другими тестами
Обнаружен рост бактерий	Возможна бактериальная инфекция	Смотрят клинику, качество образца и лечение
Обнаружены abnormal клетки	Нужна дополнительная онкологическая оценка	Решают вопрос о визуализации и бронхоскопии
Много клеток плоского эпителия	Вероятно загрязнение слюной	Пересдают образец
Положительный мазок на бактерии, устойчивые к кислоте	Возможен туберкулёз или другие микобактерии	Продолжают специфический алгоритм диагностики

Особые ситуации и что делать после анализа

Если у пациента тяжёлая внебольничная пневмония и мокроту удалось получить быстро, исследование желательно выполнить до начала антибиотиков, но без задержки лечения. Это особенно важно при интубации, при подозрении на метициллинрезистентный золотистый стафилококк, синегнойную палочку или при недавней госпитализации с внутривенными антибиотиками. В остальных амбулаторных ситуациях рутинное бактериологическое исследование мокроты часто не приносит ощутимой пользы. [32]

Если подозревается туберкулёз, стандарт уже другой. Нужно не ограничиваться 1 образцом, а исследовать серию последовательных образцов мокроты, собранных с интервалами 8-24 часа, причём 1 из них должен быть утренним. Для таких пациентов также действуют требования по безопасному сбору материала в изолированной и хорошо вентилируемой зоне. [33]

Если мокроты нет или её слишком мало, это не повод считать обследование невозможным. MedlinePlus указывает, что сначала может использоваться ингаляция солевого раствора для индуцирования мокроты, а если этого недостаточно - бронхоскопия с забором материала из дыхательных путей. То есть отсутствие самостоятельного откашливания не закрывает путь к диагностике, но переводит её на более сложный этап. [34]

Если симптомы сохраняются, а анализ мокроты остаётся неинформативным, врач обычно идёт дальше, а не повторяет один и тот же шаг бесконечно. По данным справочника Мерк, при лёгочных симптомах следующими этапами нередко становятся рентгенография грудной клетки, компьютерная томография, бронхоскопия и иногда биопсия. Поэтому отрицательный или некачественный анализ мокроты - это не финальная точка, а лишь 1 звено диагностической цепочки. [35]

Отдельно нужно помнить о тревожных симптомах. Если мокрота красная или кровянистая, MedlinePlus рекомендует обращаться за неотложной помощью, потому что такая картина может встречаться при опасных состояниях, включая тромбоэмболию лёгочной артерии. Это ситуация, в которой нельзя ограничиваться домашним наблюдением и ожиданием планового посева. [36]

FAQ

Чем мокрота отличается от слюны?
Мокрота образуется в лёгких и дыхательных путях и содержит клетки, связанные с воспалением или инфекцией в бронхолёгочной системе. Слюна образуется в полости рта и не подходит как полноценная замена мокроты для диагностики болезней нижних дыхательных путей. [37]

Нужно ли всем с кашлем сдавать мокроту на посев?
Нет. Рутинный посев мокроты не показан каждому амбулаторному пациенту с нетяжёлой внебольничной пневмонией. Он становится полезнее при тяжёлом течении, госпитализации, интубации и риске устойчивых возбудителей. [38]

Почему анализ часто назначают утром?
Потому что утром мокроты обычно больше, и собрать информативный образец проще. MedlinePlus прямо указывает, что тест часто планируют на утренние часы, а накануне могут советовать пить больше воды. [39]

Можно ли чистить зубы и полоскать рот перед сдачей?
Полоскать рот водой обычно можно и даже полезно, потому что это уменьшает загрязнение образца содержимым полости рта. Но использовать антисептики без отдельной инструкции не следует, а главное - после полоскания нужно откашлять именно мокроту, а не собрать слюну. [40]

Что делать, если мокрота не отходит?
В такой ситуации могут использовать ингаляцию солевого раствора для индуцирования мокроты. Если и этого недостаточно, возможна бронхоскопия, во время которой материал получают непосредственно из дыхательных путей. [41]

Показывает ли анализ мокроты вирусы?
Обычный посев мокроты обычно не применяют, если врач считает вероятной вирусную инфекцию. Для вирусов используются другие тесты, а посев мокроты в первую очередь направлен на поиск бактерий или грибков. [42]

Может ли анализ мокроты выявить рак лёгкого?
Цитология мокроты может обнаруживать abnormal клетки, в том числе клетки рака лёгкого, особенно при центральных опухолях. Но этот метод не считается эффективным массовым скринингом и не заменяет полноценную онкологическую диагностику. [43]

Что означает кровь в мокроте?
Кровянистая мокрота требует срочной медицинской оценки. MedlinePlus указывает, что красная мокрота может быть ранним признаком рака лёгкого, но также может встречаться при тромбоэмболии лёгочной артерии и других опасных состояниях, поэтому тянуть с обращением нельзя. [44]

При подозрении на туберкулёз достаточно 1 образца?
Обычно нет. Центры по контролю и профилактике заболеваний США рекомендуют исследовать как минимум 3 последовательных образца мокроты с интервалами 8-24 часа, причём 1 образец желательно собрать рано утром. [45]