Перинатальная энцефалопатия: причины и ведение

Неонатальная энцефалопатия - это клинический синдром нарушения функций мозга у доношенного или близкого к доношенному новорождённого в первую неделю жизни, проявляющийся снижением уровня сознания и или судорогами, часто вместе с угнетением дыхания, тонуса и рефлексов. Важный подтип - гипоксически-ишемическая энцефалопатия, которая составляет значимую долю случаев, но не исчерпывает все причины. Корректная терминология принципиальна, поскольку определяет диагностический маршрут, прогноз и юридически значимые выводы о связи с интранатальной гипоксией. [1]

За последние два десятилетия представления о причинности и последствиях этого синдрома существенно изменились. Доклад совместной рабочей группы Американской коллегии акушеров и гинекологов и Американской академии педиатрии подчёркивает множественность путей к поражению мозга и осторожность в приписывании вины острому интранатальному событию. Это снизило долю неверных ретроспективных заключений и улучшило качество перинатальной помощи. [2]

Ключевые задачи врача: быстро распознать синдром, оценить тяжесть по модифицированной шкале Сарната, определить вероятность гипоксически-ишемического генеза по совокупности критериев и не пропустить альтернативные излечимые причины, например гипогликемию, сепсис, инсульт, дефицит пиридоксина. От этого зависит своевременное начало нейропротективной терапии, в первую очередь терапевтической гипотермии. [3]

Современная стратегия ведения опирается на чёткие временные окна и объективные маркеры: данные газов крови и лактата, амплитудно-интегрированную ЭЭГ, раннюю МРТ и шкалу Сарната. Правильная организация маршрутизации в центр охлаждения в первые часы жизни способна снизить смертность и тяжёлую инвалидизацию. [4]

Код по МКБ-10 и МКБ-11

В МКБ-10 гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорождённого кодируется в блоке P91 «Другие расстройства мозга у новорождённых», чаще как P91.6, с возможной детализацией по уточняющим символам. Это важно для учёта заболеваемости и корректного оформления меддокументов. [5]

В МКБ-11 выделяют коды для гипоксически-ишемической энцефалопатии как заболевания нервной системы, а также отдельный код для варианта у новорождённых. Наиболее применимы 8B24 «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия» и KB04 «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорождённого». Такая структура подчёркивает клинико-этиологический подход. [6]

Для случаев гипоксического поражения мозга вне периода новорождённости используют другие рубрики, что предотвращает статистические и клинические ошибки. При кодировании всегда ориентируются на возраст, контекст и подтверждённую этиологию. [7]

При спорных ситуациях полезно сверяться с актуальным руководством по применению МКБ-11, поскольку там прописаны принципы посткоординации и выбор ведущего кода, что улучшает точность формулировок диагноза. [8]

Эпидемиология

В странах с высоким уровнем дохода частота гипоксически-ишемической энцефалопатии составляет примерно от 1 до 3 случаев на 1000 живорождений, причём за последние годы показатели стабилизировались на уровне около 1.7 на 1000 по данным крупных когорт. Это отражает достигнутый предел снижения при современном уровне акушерской и неонатальной помощи. [9]

В глобальном масштабе бремя остаётся значительным: в низко- и средне-доходных странах разброс показателей широк - от приблизительно 1.5 до свыше 20 на 1000, что связано с вариабельностью доступа к качественной перинатальной помощи и реанимации новорождённых. Различия в определениях и регистрации также влияют на оценку распространённости. [10]

Данные исследований глобального бремени болезней показывают, что за период с 1990 по 2019 годы смертность от неонатальных расстройств в целом снижалась, однако заболеваемость неонатальной энцефалопатией остаётся высокой в регионах с ограниченными ресурсами, что поддерживает приоритетность программ улучшения качества акушерской помощи. [11]

Даже при наличии терапевтической гипотермии доля неблагоприятных исходов остаётся заметной, поэтому усилия направляют на профилактику, стандартизацию ранней диагностики и исследование дополнительных нейропротективных подходов. [12]

Причины

Этиология неонатальной энцефалопатии мультифакторна. Ключевой подтип - гипоксически-ишемическое повреждение, связанное с острой или подострой гипоксией и ишемией во время родов либо незадолго до них, особенно при таких событиях, как отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, выраженные нарушения сердечного ритма плода. Однако значимая доля случаев обусловлена иными механизмами. [13]

К альтернативным причинам относят инфекцию у матери и новорождённого, воспаление, инсульт у новорождённого, внутричерепное кровоизлияние, тяжёлые метаболические и электролитные нарушения, токсические воздействия, дефицит витамина В6 и наследственные метаболические болезни. Выявление этих факторов критично, поскольку многие из них требуют специфической терапии. [14]

Современные обзоры подчёркивают, что термин «перинатальная энцефалопатия» без указания причины не должен быть конечным диагнозом: вначале уместен операционный термин «неонатальная энцефалопатия», а затем - уточнение генеза после обследования. Такой подход снижает риск неверной атрибуции и улучшает качество исследований. [15]

Для установления связи с острым интранатальным гипоксическим событием применяют совокупность критериев: выраженный метаболический ацидоз по газам пуповинной крови, низкие баллы по шкале Апгар на десятой минуте, необходимость пролонгированной реанимации, характерные поражения на МРТ и клинико-электрофизиологические признаки. [16]

Факторы риска

К материнским и акушерским факторам риска относят преэклампсию, хориоамнионит, отслойку плаценты, патологию пуповины, длительные трудные роды, а также внутриутробную задержку роста и внутриутробную гипоксию. Комбинация факторов повышает вероятность неблагоприятного исхода и требует повышенной настороженности. [17]

Фетальные факторы включают внутриутробные инфекции, анемию, инсульт, врождённые пороки развития и генетические метаболические дефекты. В ряде случаев на первый план выходит сосудистая катастрофа у новорождённого, что диктует иной диагностический алгоритм. [18]

Организационные факторы - позднее распознавание страдания плода, задержка начала реанимации, отсутствие или несвоевременность перевода в центр охлаждения - также влияют на исход, что показано в работах по качеству оказания помощи. [19]

Наконец, к факторам риска устойчивых неврологических исходов относят тяжесть по шкале Сарната, длительность и тяжесть нарушений фоновой электрической активности мозга по ЭЭГ и паттерн поражения по МРТ. [20]

Патогенез

Гипоксически-ишемическое повреждение запускает каскад энергетического дефицита, эксайтотоксичности, оксидативного стресса и воспаления. Процесс развивается фазно: первичное энергетическое истощение сменяется латентной фазой, затем вторичной энергической недостаточностью, когда и реализуется значительная часть нейрональной гибели. Окно для вмешательства терапевтической гипотермией находится в ранний период. [21]

Морфологически у доношенных чаще страдают базальные ядра и таламусы с вовлечением задних ножек внутренних капсул, либо формируется «пограничный» корково-подкорковый паттерн. Тип рисунка связан с характером и продолжительностью гипоксии и коррелирует с моторными и когнитивными исходами. [22]

Электрофизиологически отмечают нарушения фоновой активности с переходом к низковольтажным и или «вспышка-подавление» паттернам, часто с ранней судорожной активностью. Степень и длительность депрессии фона по ЭЭГ надёжно связаны с прогнозом, что сохраняется и в эпоху гипотермии. [23]

На системном уровне нередко присутствует мультиорганное поражение - миокардиальная дисфункция, почечная недостаточность, коагулопатия, что отражает тяжесть первичной гипоксии и усугубляет мозговую ишемию. Комплексная поддержка органов-мишеней является частью патогенетической терапии. [24]

Симптомы

Клиническая картина варьирует от лёгкой вялости и гипорефлексии до ступора и комы, дыхательных нарушений, апноэ, генерализованных или фокальных судорог. Шкала Сарната классифицирует тяжесть на лёгкую, умеренную и тяжёлую по шести доменам, что стандартизирует оценку и отбор на гипотермию. [25]

Лёгкая форма обычно имеет благоприятный исход, но современные данные показывают риск скрытых когнитивных дефицитов, поэтому требуется план наблюдения и ранние вмешательства. Это аргумент в пользу тщательного нейромониторинга даже при минимальной симптоматике. [26]

При умеренной и тяжёлой формах высоки риски судорог, дыхательной недостаточности, потребности в интенсивной терапии и неблагоприятных нейроразвитийных исходов, что обосновывает максимально раннее начало охлаждения и ЭЭГ-мониторинга. [27]

Следует помнить о вариабельности фенотипа при альтернативных этиологиях: например, при сепсисе добавляются лихорадка и гемодинамическая нестабильность, при гипогликемии симптомы могут колебаться и маскироваться под гипоксическое поражение. [28]

Формы и стадии

Классификация по Сарнату остаётся клиническим стандартом: оценка уровня сознания, спонтанной активности, мышечного тонуса, рефлексов, автономных функций и судорог. Модифицированные шкалы улучшают воспроизводимость и расширяют применимость в первые часы жизни. [29]

Стадирование помогает стратифицировать риск, прогнозировать исходы и определять показания к гипотермии. Однако в эпоху охлаждения прогностическая ценность чисто клинической оценки несколько изменяется, что требует интеграции с данными ЭЭГ и нейровизуализации. [30]

В рутинной практике шкалу дополняют количественными электроэнцефалографическими метриками и автоматизированными трендами фоновой активности, которые уже в первые 6-12 часов дают высокую точность прогноза. [31]

Отдельно выделяют фенотипы по МРТ-паттернам повреждения, так как они коррелируют с типом нарушений развития и помогают планировать раннюю реабилитацию. [32]

Осложнения и последствия

Острый период может сопровождаться судорожным статусом, дыхательной недостаточностью, лёгочной гипертензией, дисфункцией миокарда, острой почечной недостаточностью и коагулопатией. Эти состояния требуют протокольного ведения в отделении интенсивной терапии новорождённых. [33]

Отдалённые исходы включают церебральный паралич, нарушения когнитивных функций, эпилепсию, расстройства речи и поведения. Тяжесть по Сарнату, длительная депрессия фоновой активности по ЭЭГ и поражение глубокого серого вещества мозга по МРТ - сильные предикторы неблагоприятного исхода. [34]

Даже у детей с лёгкой исходной симптоматикой возможны тонкие когнитивные дефициты в дошкольном возрасте, что подчёркивает необходимость длительного наблюдения и ранней помощи. [35]

Комплексная междисциплинарная реабилитация с ранней физической, эрго- и логопедической терапией улучшает функциональные исходы, особенно при ранней идентификации нарушений. [36]

Диагностика

Диагноз базируется на клиническом осмотре с применением шкалы Сарната, данных об остром перинатальном событии, газах пуповинной крови и ранних лабораторных маркерах. Критериями тяжёлой асфиксии служат низкий показатель рН и или высокий дефицит оснований в течение первого часа жизни, низкие баллы по Апгар на десятой минуте и необходимость пролонгированной реанимации. [37]

Амплитудно-интегрированная ЭЭГ и или полноценная ЭЭГ показаны всем детям с умеренной и тяжёлой энцефалопатией, а также при судорогах: они подтверждают диагноз, выявляют немые приступы и помогают в прогнозе. Длительное наблюдение фона и циклов сна на протяжении первых суток повышает точность оценки. [38]

Нейровизуализация имеет ключевую роль: раннее УЗИ мозга помогает исключить крупные кровоизлияния и гидроцефалию, тогда как МРТ на третий-пятый день жизни выявляет паттерны поражения глубокого серого вещества и или пограничных зон, позволяя уточнить прогноз и план реабилитации. МР-спектроскопия повышает точность оценки метаболического повреждения. [39]

Расширенные анализы включают глюкозу, электролиты, лактат, аммиак, показатели воспаления и гемокультуру при подозрении на инфекцию, а также скрининг на метаболические заболевания, если клиника атипична или нет признаков гипоксии. Такой алгоритм предотвращает пропуск лечимых причин. [40]

Таблица 1. Диагностические критерии и их пороги

Компонент	Что оцениваем	Пороговые значения и примечания
Газы крови	рН, дефицит оснований	рН ≤ 7.0 и или дефицит оснований ≥ 16 ммоль на литр в первый час жизни
Апгар	Балл на десятой минуте	Меньше либо равно 5 баллам или необходимость вентиляции на десятой минуте
ЭЭГ, аЭЭГ	Фоновая активность, судороги	Низковольтажный или «вспышка-подавление» фон, электроклинические судороги
Нейровизуализация	МРТ, МР-спектроскопия	Поражение базальных ядер и таламусов и или пограничных зон, изменения фосфокреатина
Клиника	Шкала Сарната	Умеренная или тяжёлая степень по сумме доменов

Дифференциальная диагностика

Неонатальная энцефалопатия - синдром, а не равенство гипоксии. Обязательно исключают сепсис, менингоэнцефалит, тяжёлую гипогликемию, гипокальциемию, гипонатриемию, острый инсульт у новорождённого, внутримозговые кровоизлияния, метаболические болезни и дефицит пиридоксина. Уточнение причины меняет тактику и прогноз. [41]

Электроэнцефалография и нейровизуализация помогают дифференцировать гипоксический паттерн от инсульта, кровоизлияния и воспаления. При инсульте чаще выявляют фокальные изменения и латерализацию на ЭЭГ, при гипоксическом поражении - диффузные нарушения фона. [42]

Лабораторные маркеры направляют поиск: гипогликемия и гипокальциемия требуют немедленной коррекции, положительные посевы крови и ликвора - антибактериальной терапии. При подозрении на наследственные метаболические дефекты показан расширенный скрининг органических кислот и ацилкарнитинов. [43]

В спорных случаях решающее значение имеет динамика по ЭЭГ и повторная МРТ, поскольку часть поражений манифестирует позже, особенно у детей после гипотермии. [44]

Лечение

Опорой лечения гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных и поздних недоношенных является терапевтическая гипотермия: начало в первые шесть часов жизни, целевая температура около тридцати трёх с половиной градусов, продолжительность семьдесят два часа с контролируемым согреванием. Метод снижает смертность и тяжёлую инвалидизацию по данным метаанализов и рекомендаций. [45]

Критерии отбора включают гестационный возраст тридцать шесть недель и более, массу от одной тысячи восьмисот граммов, биохимические признаки тяжёлой асфиксии в первый час жизни и клиническую умеренную либо тяжёлую энцефалопатию и или патологический фон по амплитудно-интегрированной ЭЭГ. В сомнительных случаях решение принимают совместно с центром охлаждения. [46]

Контроль судорог проводят по протоколам: препаратом первой линии остаётся фенобарбитал, затем возможно применение фосфенитоина, леветирацетама, мидазолама по показаниям. Рандомизированные исследования показали большую эффективность фенобарбитала как стартовой терапии у новорождённых, хотя профиль побочных эффектов требует мониторинга. Препараты отменяют до выписки при отсутствии продолжающихся приступов и признаков эпилепсии. [47]

Интенсивная терапия включает обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации, поддержание нормотермии вне периода охлаждения, коррекцию глюкозы и электролитов, осторожное применение кислорода под контролем пульсоксиметрии, гемодинамическую поддержку и коррекцию коагулопатии. При подозрении на инфекцию немедленно начинают антибактериальную терапию. [48]

Таблица 2. Терапевтическая гипотермия: ключевые параметры

Параметр	Рекомендации
Показания	Умеренная или тяжёлая энцефалопатия у ≥ тридцати шести недель при наличии критериев асфиксии и или патологического фона по амплитудно-интегрированной ЭЭГ
Начало	В первые шесть часов жизни, лучше как можно раньше
Цель	Температура около тридцати трёх с половиной градусов в течение семидесяти двух часов
Согревание	Медленное, около половины градуса в час под мониторингом

Таблица 3. Лечение судорог у новорождённых с энцефалопатией

Линия	Препарат	Типичная нагрузочная доза	Комментарии
Первая	Фенобарбитал	двадцать миллиграммов на килограмм внутривенно	Эффективнее леветирацетама как стартовая терапия по данным РКИ
Вторая	Фосфенитоин либо леветирацетам	двадцать миллиграммов на килограмм либо шестьдесят миллиграммов на килограмм внутривенно	Выбор зависит от коморбидности, в том числе кардиальной
Рефрактерные	Мидазолам, лидокаин и другие	По протоколу отделения	Рассмотрение в сотрудничестве с неврологом-неонатологом

Таблица 4. Поддерживающая терапия в отделении интенсивной терапии

Направление	Цель	Примечания
Дыхательная поддержка	Нормокапния и достаточная оксигенация	Избегать гипероксии, ориентироваться на пульсоксиметрию и газы крови
Гемодинамика	Стабильное перфузионное давление	Инотропы по показаниям, осторожная инфузионная терапия
Метаболизм	Нормогликемия и нормонатриемия	Частый контроль, ранняя коррекция нарушений
Коагуляция	Профилактика кровотечений	Мониторинг тромбоцитов и коагулограммы, коррекция по показаниям

Таблица 5. Что пока рассматривается как дополнение к гипотермии

Подход	Текущее состояние доказательств
Адъювантные нейропротекторы, клеточные и иные новые технологии	Активно исследуются, но не вошли в рутину; гипотермия остаётся стандартом

Профилактика

Первичная профилактика направлена на снижение риска острой интранатальной гипоксии: качественное ведение беременности, своевременная диагностика и лечение инфекций и преэклампсии, мониторинг роста плода, рациональное ведение родов и готовность к неотложным акушерским вмешательствам. [49]

Вторичная профилактика - это организация раннего распознавания и маршрутизации новорождённого с признаками энцефалопатии в центр, где доступна гипотермия и нейромониторинг, с началом охлаждения в первые часы жизни. Стандартизация протоколов снижает задержки и улучшает исходы. [50]

Третичная профилактика включает раннее выявление и коррекцию факторов, ухудшающих исход, например гипогликемии, гипокальциемии, анемии, инфекций, а также своевременное начало реабилитации и поддержки семьи. [51]

Ключевой элемент во всех звеньях - обучение персонала и междисциплинарная координация между акушерами, анестезиологами, неонатологами и неврологами. [52]

Прогноз

Прогноз зависит от исходной тяжести по шкале Сарната, длительности депрессии фоновой ЭЭГ и паттерна поражения по МРТ. Поражение глубокого серого вещества и длительный неблагоприятный фон ассоциированы с высоким риском тяжёлых последствий. [53]

Терапевтическая гипотермия снижает риск смерти и тяжёлой инвалидизации, однако не устраняет его полностью, поэтому критичны ранняя реабилитация и динамическое наблюдение мультидисциплинарной командой. [54]

Автоматизированные и количественные методы анализа ЭЭГ в первые часы жизни демонстрируют высокую прогностическую точность и, вероятно, войдут в стандарт принятия решений и информирования семьи. [55]

Даже при благоприятных ранних признаках необходимо отслеживать когнитивные функции и речь в раннем детстве, поскольку часть дефицитов проявляется позже. Раннее вмешательство улучшает образовательные и социальные исходы. [56]

FAQ

• Это одно и то же - «перинатальная энцефалопатия» и «неонатальная энцефалопатия»?

Нет. Современная практика рекомендует использовать термин «неонатальная энцефалопатия» как синдромный диагноз в первую неделю жизни, а затем уточнять причину, например «вследствие гипоксически-ишемического повреждения». Термин «перинатальная энцефалопатия» без уточнения генеза признан неинформативным. [57]

• Какие сроки начала гипотермии считаются оптимальными?

Как можно раньше, но не позднее шести часов жизни. Продолжительность семьдесят два часа с целевой температурой около тридцати трёх с половиной градусов и контролируемым согреванием. [58]

• Какой противосудорожный препарат выбирать первым?

Фенобарбитал остаётся препаратом первой линии у новорождённых, включая гипоксически-ишемическую энцефалопатию. При неэффективности применяют фосфенитоин, леветирацетам, мидазолам по протоколу. [59]

• Какие признаки на МРТ наиболее неблагоприятны?

Поражение базальных ядер, таламусов и задних ножек внутренних капсул, особенно в сочетании с длительной депрессией фона по ЭЭГ, предсказывает более высокий риск моторных и когнитивных нарушений. [60]

• Правда ли, что лёгкие формы всегда проходят без последствий?

Не всегда. Недавние данные показывают риск тонких когнитивных и поведенческих нарушений, поэтому всем детям показано наблюдение и ранние коррекционные мероприятия. [61]