Коронавирусная инфекция: атипичная пневмония, причины и лечение

Коронавирусная болезнь является инфекцией дыхательных путей, вызываемой коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома второго типа. Болезнь может протекать от бессимптомных и лёгких форм до тяжёлой пневмонии с дыхательной недостаточностью и поражением многих органов. Риск неблагоприятного течения выше у людей старшего возраста, беременных, лиц с хроническими заболеваниями и у людей с ослабленным иммунитетом. Болезнь остаётся значимой причиной госпитализаций и смертности, хотя характер волн и варианты вируса меняются со временем. [1]

Передача происходит преимущественно через близкий контакт в плохо проветриваемых помещениях при вдыхании аэрозолей и крупных капель, а также через контакт загрязнёнными руками со слизистыми оболочками. Инкубационный период в среднем составляет несколько дней, заразность максимальна вокруг начала симптомов. Сезонные подъёмы часто совпадают с осенне-зимним периодом респираторных инфекций, что требует постоянной актуализации профилактических мер. [2]

Клиническая картина варьирует от лихорадки, боли в горле и кашля до одышки, снижения сатурации кислорода, поражения сердца и тромбозов. У части людей после перенесённой инфекции сохраняются или появляются новые симптомы спустя месяцы, что называется постковидным состоянием и требует отдельной тактики ведения. [3]

Коды по МКБ-10 и МКБ-11

Для учёта, отчётности и страховой коммуникации используются специальные коды. В Международной классификации болезней десятой версии предусмотрены коды U07.1 для подтверждённой лабораторно инфекции и U07.2 для клинически диагностированной без лабораторного подтверждения. Для случаев тяжёлого острого респираторного синдрома также применяются коды диапазона U04. [4]

В Международной классификации болезней одиннадцатой версии основной код COVID-19 - RA01 с уточнениями для подтверждённой инфекции, вероятной инфекции, последствий заболевания и мультисистемного воспалительного синдрома. Выбор кода зависит от наличия подтверждения, стадии и последствий болезни, а также возрастной группы. [5]

Таблица 1. Коды для документирования коронавирусной болезни

Система	Код	Наименование
МКБ-10	U07.1	Коронавирусная болезнь, вирус выявлен лабораторно
МКБ-10	U07.2	Коронавирусная болезнь, вирус не выявлен лабораторно
МКБ-10	U04.9	Тяжёлый острый респираторный синдром, неуточнённый
МКБ-11	RA01.0	COVID-19, подтверждённая инфекция
МКБ-11	RA01.1	COVID-19, вероятная инфекция
МКБ-11	RA02	Последствия COVID-19
МКБ-11	RA40.0	Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с инфекцией у детей

Эпидемиология

Наблюдения Всемирной организации здравоохранения показывают, что активность вируса в мире носит волнообразный характер с периодическими подъёмами. В первой половине 2025 года отмечалось увеличение доли положительных тестов в ряде регионов, что подчёркивает сохраняющуюся циркуляцию вируса и важность вакцинации для групп риска. Официальная отчётность случаев неполна, но данные систем наблюдения подтверждают продолжающееся бремя болезни. [6]

В Европе Европейский центр профилактики и контроля заболеваний регулярно публикует сезонные предупреждения и призывает усиливать вакцинацию групп высокого риска в преддверии сезона респираторных вирусов. Приоритизируются пожилые, беременные, люди с хроническими заболеваниями и иммунодефицитами. [7]

Риск тяжёлого течения и смерти растёт с возрастом и при множественных сопутствующих состояниях. Вакцинация и раннее назначение противовирусных препаратов уменьшают вероятность госпитализации и тяжёлых исходов, особенно у лиц из групп высокого риска. [8]

Причины

Возбудитель - коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома второго типа, вирус с оболочкой, передающийся воздушно-капельным и аэрозольным путём. Вирус связывается с рецепторами клеток дыхательных путей посредством поверхности белка шипа и проникает внутрь клеток, где запускает синтез вирусных белков и сборку новых вирионов. Мутации в генах белков шипа могут менять заразность и способность уходить от иммунного ответа, что обусловливает появление новых линий. [9]

Восприимчивость всеобщая, однако индивидуальная вероятность тяжёлого течения зависит от возраста, состояния иммунитета, наличия хронических заболеваний и сроков получения вакцинации. Перенесённая инфекция и вакцины формируют иммунитет, снижающий риск тяжёлого исхода, но со временем защита ослабевает и требует ревакцинации для групп риска. [10]

Факторы риска

К основным факторам риска тяжёлого течения относятся пожилой возраст, сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания, сахарный диабет, ожирение, хронические болезни почек и печени, активное онкологическое лечение, иммунодефициты врождённые и приобретённые, а также беременность. Комбинация нескольких факторов существенно увеличивает вероятность госпитализации и смерти. [11]

Дополнительному риску подвержены лица с ограниченным доступом к медпомощи и те, кто поздно обращается. Вакцинация и раннее обращение за терапией снижают индивидуальный риск. [12]

Патогенез

Начальная фаза - активная репликация вируса в эпителии дыхательных путей, сопровождающаяся симптомами верхних дыхательных путей. Далее у части пациентов развивается поражение нижних дыхательных путей с воспалением альвеол и нарушением газообмена. Тяжёлые формы обусловлены сочетанием вирусного повреждения и дисрегулированного иммунного ответа с гипервоспалением и повреждением эндотелия сосудов. [13]

Нарушения системы свёртывания крови с повышением уровня Д-димера и фибриногена связаны с риском микротромбозов и тромбоэмболий, внося вклад в дыхательную недостаточность и поражение органов. Лабораторные маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок и ферритин, часто повышены и коррелируют с тяжестью. [14]

Симптомы

Частые ранние проявления включают лихорадку, слабость, головную боль, заложенность носа, боль в горле, кашель, боли в мышцах и суставах, а также потерю обоняния и вкуса. У детей нередко преобладают температура и желудочно-кишечные симптомы. У части пациентов наблюдается бессимптомное течение. [15]

Признаками ухудшения являются нарастание одышки, снижение сатурации кислорода, боли или давление в груди, выраженная слабость, спутанность сознания и признаки тромбозов. Эти симптомы требуют срочной оценки и нередко госпитализации. [16]

Классификация, формы и степени тяжести

В клинике выделяют не тяжёлую форму при отсутствии признаков дыхательной недостаточности, тяжёлую форму при снижении сатурации кислорода на воздухе и критическое состояние при развитии острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, шока или при необходимости методов жизнеобеспечения. Разные руководства используют близкие, но не идентичные пороги для сатурации кислорода, поэтому врач ориентируется на весь комплекс признаков, а не на единственное число. [17]

Таблица 2. Клинические категории тяжести

Категория	Ключевые признаки
Не тяжёлая	Симптомы верхних дыхательных путей без одышки и без снижения сатурации кислорода
Тяжёлая	Сатурация кислорода ниже референса на воздухе, одышка, частое дыхание, признаки выраженного воспаления лёгких по данным визуализации
Критическая	Острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, шок, необходимость инвазивной или неинвазивной вентиляции, вазопрессоров

Осложнения и последствия

К частым осложнениям относятся дыхательная недостаточность, тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии, острое повреждение почек, миокардит и аритмии, бактериальные коинфекции. Риск осложнений выше при тяжёлом течении, позднем обращении и множественных сопутствующих заболеваниях. [18]

Постковидное состояние - сохранение или появление новых симптомов спустя не менее 3 месяцев от начала болезни с длительностью не менее 2 месяцев при отсутствии другой причины. Проявления включают утомляемость, одышку, когнитивные нарушения, боль, нарушения сна и другие жалобы, требующие реабилитации и поддержки. [19]

У детей возможно развитие мультисистемного воспалительного синдрома через недели после инфекции с поражением сердца, желудочно-кишечного тракта, кожно-слизистых и частым требованием интенсивной терапии. Случаи стали встречаться реже, но синдром не исчез полностью, и вакцинация снижает риск его возникновения. [20]

Когда обращаться к врачу

Немедленной медицинской оценки требуют нарастающая одышка, падение сатурации кислорода, боли или давление в груди, выраженная слабость, спутанность сознания, признаки тромбоза конечностей или неврологические симптомы. Людям из групп риска следует обращаться при первых признаках болезни для оценки показаний к ранней противовирусной терапии. Беременные и родители маленьких детей должны консультироваться при любых настораживающих симптомах. [21]

Диагностика

Золотой стандарт выявления активной инфекции - метод полимеразной цепной реакции, который обнаруживает генетический материал вируса в образцах из дыхательных путей. Метод обладает высокой чувствительностью, особенно в первые дни болезни, и используется для подтверждения диагноза, оценки заразности в клиническом контексте и принятия решений о лечении. [22]

Антигенные тесты дают быстрый результат, имеют высокую специфичность и умеренную чувствительность. У людей с симптомами отрицательный антигенный тест требует повторного тестирования через интервал или подтверждения методом полимеразной цепной реакции, особенно при высокой клинической вероятности. Положительные антигенные результаты обычно не нуждаются в подтверждении. [23]

Серологические тесты на антитела не применяются для диагностики острой инфекции в первые недели болезни и не используются для принятия решений о необходимости противовирусной терапии. [24]

Визуализация грудной клетки помогает оценить распространённость поражения лёгких и осложнения, но не заменяет лабораторного подтверждения. Лабораторные маркеры, такие как С-реактивный белок, ферритин, Д-димер, помогают в оценке тяжести и рисков, однако интерпретируются вместе с клиникой. [25]

Таблица 3. Тесты и их назначение

Тест	Что определяет	Когда применять	Комментарии
Полимеразная цепная реакция	Генетический материал вируса	При симптомах, для подтверждения диагноза	Высокая чувствительность в ранние сроки болезни
Антигенный тест	Вирусные белки	Быстрый скрининг, начало симптомов	Отрицательный результат при симптомах требует повторной оценки
Серология	Антитела	Оценка перенесённой инфекции и ответа на вакцину	Не используется для диагностики острой инфекции
Компьютерная томография грудной клетки	Поражение лёгких	При тяжёлом течении или осложнениях	Дополняет клиническую картину

Таблица 4. Лабораторные маркеры риска

Маркер	Риск-интерпретация
С-реактивный белок повышен	Тяжёлое воспаление, риск усложнённого течения
Д-димер повышен	Риск тромбозов и тяжёлого исхода
Ферритин повышен	Выраженная воспалительная реакция
Лимфопения	Неблагоприятный прогностический признак

Дифференциальная диагностика

Следует отличать болезнь от гриппа, респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, аденовирусной инфекции, бактериальной пневмонии, обострений хронических заболеваний лёгких и сердечной недостаточности, тромбоэмболии лёгочной артерии и других причин лихорадки и одышки. Комбинированное тестирование на несколько респираторных вирусов и клинико-лабораторные данные позволяют уточнить диагноз. [26]

У детей необходимо исключать мультисистемный воспалительный синдром при наличии лихорадки, системного воспаления и полиорганных проявлений. Новые критерии уточняют требования к органному вовлечению и повышают специфичность диагностики. [27]

Таблица 5. Ключевые ориентиры дифференциальной диагностики

Состояние	Что настораживает	Как подтвердить
Грипп	Острый дебют с высокой температурой, выраженные миалгии	Панель полимеразной цепной реакции для респираторных вирусов
Бактериальная пневмония	Высокая температура, гнойная мокрота, локальная инфильтрация	Рентгенография, прокальцитонин, посевы
Тромбоэмболия лёгочной артерии	Внезапная одышка, боль в груди, высокий Д-димер	Компьютерная томография ангиография
Сердечная недостаточность	Одышка, ортопноэ, отёки, расширение вен	Натрийуретические пептиды, эхокардиография
Мультисистемный воспалительный синдром у детей	Лихорадка, системное воспаление, полиорганность	Критерии центра по контролю и профилактике заболеваний, кардиологическая оценка

Лечение

Опорой лечения является ранняя противовирусная терапия у пациентов с риском неблагоприятного течения. Для амбулаторных пациентов высокой группы риска рекомендуются противовирусные препараты короткими курсами при раннем начале симптомов. Назначение проводится с учётом сроков, взаимодействий с другими лекарствами, функции почек и печени. [28]

Ритонавир-усиленный нирматрелвир назначается в течение первых 5 дней болезни пациентам с риском тяжёлого течения, при этом учитываются многочисленные лекарственные взаимодействия, которые необходимо оценивать перед началом курса. При значимых взаимодействиях или противопоказаниях используется внутривенный ремдесивир, который проводят 3 дня подряд при начале в первые 7 дней от симптомов. Молнупиравир рассматривается как альтернативный вариант, если предпочтительные схемы недоступны или противопоказаны. [29]

У госпитализированных, нуждающихся в кислороде, показаны системные глюкокортикостероиды в низкой дозе на срок около 7-10 дней, что снижает смертность. При быстром ухудшении дыхания на фоне воспаления добавляют иммуномодуляторы, такие как тоцилизумаб или барицитиниб, в сочетании с глюкокортикостероидами. Решение принимается с учётом противопоказаний и риска вторичных инфекций. [30]

Профилактическая антикоагуляция рекомендована большинству госпитализированных без явного тромбоза, предпочтение отдаётся профилактическим дозам, а не повышенным, что уменьшает риск кровотечений при сопоставимой эффективности в профилактике тромбозов. Продолжение антикоагуляции после выписки возможно у отдельных пациентов по индивидуальной оценке риска. [31]

У глубоко иммунокомпрометированных лиц допускается лекарственная профилактика до контакта с вирусом моноклональными антителами при выполнении условий разрешения и актуальной чувствительности циркулирующих вариантов. Препарат пемивибарт для профилактики до экспозиции разрешён в чрезвычайном порядке для людей с выраженным иммунодефицитом и не предназначен для лечения болезни или профилактики после контакта. Вакцинация при этом остаётся приоритетной стратегией. [32]

Поддерживающая терапия включает своевременную подачу кислорода, контроль объёма инфузий, лечение сопутствующих состояний, раннюю реабилитацию, профилактику пролежней и тромбозов. Антибактериальные препараты не назначаются рутинно и показаны только при обоснованном подозрении на бактериальную коинфекцию. [33]

Таблица 6. Противовирусная терапия по этапам

Ситуация	Препарат	Окно начала	Ключевые примечания
Амбулаторный пациент высокого риска	Ритонавир-усиленный нирматрелвир	До 5 дней от начала симптомов	Проверка лекарственных взаимодействий и функции почек
Амбулаторный пациент высокого риска при противопоказаниях к оральной схеме	Ремдесивир внутривенно	До 7 дней	3 последовательных инфузии, доказанное снижение госпитализаций
Альтернатива при недоступности предпочтительных схем	Молнупиравир	До 5 дней	Используется при отсутствии других опций

Таблица 7. Иммуномодуляторы при тяжёлом течении

Препарат	Кому и когда	Сочетания
Глюкокортикостероиды в низкой дозе	Всем нуждающимся в кислороде	Базисная противовоспалительная терапия
Тоцилизумаб	Быстрое нарастание кислородной потребности при системном воспалении	На фоне глюкокортикостероидов
Барицитиниб	Альтернатива при выраженном воспалении	На фоне глюкокортикостероидов

Таблица 8. Антикоагуляция при госпитализации

Стадия	Режим
Отделение без подтверждённого тромбоза	Профилактические дозы антикоагулянта
Реанимация без подтверждённого тромбоза	Профилактические дозы предпочтительнее повышенных
После выписки	Индивидуально по рискам тромбоза и кровотечения

Профилактика

Вакцинация остаётся основным методом снижения риска тяжёлого течения и смерти. Рекомендуются обновлённые вакцины текущей формулы для большинства взрослых, а для пожилых и людей с иммунодефицитами - приоритетная ревакцинация. Конкретные национальные схемы могут отличаться, но общий принцип - поддерживать защиту у групп риска. [34]

В Европе на сезон респираторных вирусов органы здравоохранения призывают к иммунизации групп риска и мерам по снижению передачи: проветривание, гигиена рук, респираторный этикет, оставаться дома при болезни и использовать защитные маски в местах высокого риска. Эти меры особенно значимы для людей, контактирующих с уязвимыми членами семьи. [35]

Для людей с выраженным иммунодефицитом возможно применение профилактики до контакта моноклональными антителами при соблюдении критериев разрешения и при актуальной чувствительности вариантов. Это дополняет, но не заменяет вакцинацию. [36]

Прогноз

У большинства людей болезнь протекает легко и завершается выздоровлением. Риск тяжёлого исхода увеличивается при наличии факторов риска, позднем обращении и отказе от профилактики. Раннее назначение противовирусной терапии у подходящих пациентов уменьшает вероятность госпитализации и смерти. [37]

Длительные последствия в виде постковидного состояния встречаются реже, чем в первые годы пандемии, но продолжают влиять на качество жизни части пациентов. Вакцинация снижает риск и тяжесть долгосрочных проявлений. [38]

Частые вопросы

Можно ли лечиться дома без противовирусных препаратов?
Лёгкое течение без факторов риска часто требует симптоматической терапии и наблюдения. При наличии факторов риска или при ухудшении состояния необходима оценка на предмет противовирусной терапии и других вмешательств. [39]

Когда начинать противовирусные препараты?
Чем раньше, тем лучше. Ритонавир-усиленный нирматрелвир назначается в первые 5 дней от начала симптомов, внутривенный ремдесивир - в первые 7 дней. Позже эффективность снижается. [40]

Нужны ли антибиотики?
Нет, рутинно нет. Антибактериальные препараты показаны только при обоснованном подозрении на бактериальную коинфекцию, иначе они неэффективны и вредны. [41]

Что такое постковидное состояние?
Это симптомы, которые сохраняются или возникают заново спустя минимум 3 месяца от начала болезни и длятся не менее 2 месяцев без другой очевидной причины. Нужна многоуровневая оценка и индивидуальная программа реабилитации. [42]

Есть ли лекарственная профилактика для людей с ослабленным иммунитетом?
Да, возможно введение моноклонального антитела пемивибибарта до контакта с вирусом у людей со средним и тяжёлым иммунодефицитом по условиям разрешения. Это дополняет вакцинацию и не заменяет её. [43]