Боль в верхней части живота: основные причины, когда нужна срочная помощь, лечение

Боль в верхней части живота - это симптом, а не самостоятельная болезнь. В международной классификации болезней 10 пересмотра к нему относится код R10.1, то есть «боль, локализованная в верхней части живота», причём в эту же группу включается эпигастральная боль, а функциональная диспепсия выделяется отдельно. Уже это показывает главный принцип: сама по себе локализация боли ещё не объясняет её причину. [1]

Под одной и той же жалобой могут скрываться совершенно разные состояния. У одних пациентов речь идёт о функциональной диспепсии или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, у других - о желчной колике, остром холецистите или остром панкреатите, у третьих - об инфаркте миокарда, сосудистой катастрофе или осложнённой печёночной патологии. Поэтому грамотная оценка начинается не с названия болезни, а с сортировки риска. [2]

Анатомически верхняя часть живота включает эпигастрий, правое подреберье и левое подреберье. Эпигастральная боль чаще ассоциируется с желудком, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и иногда сердцем. Боль в правом подреберье чаще заставляет думать о желчном пузыре, желчных протоках и печени. Боль в левом подреберье может исходить из желудка, поджелудочной железы, селезёнки, а иногда отражаться из грудной клетки. Но эти ориентиры полезны только как стартовая карта, а не как готовый диагноз. [3]

Практически важно помнить, что верхнеабдоминальная боль может быть как функциональной и относительно доброкачественной, так и сигналом неотложного состояния. Постоянная сильная боль более 6 часов, желтуха, высокая температура, выраженная рвота, коллапс, потеря сознания, гипотензия или желудочно-кишечное кровотечение резко меняют уровень срочности. Именно поэтому один и тот же симптом в одном случае ведёт к амбулаторному плану, а в другом - к неотложной госпитализации. [4]

Клиническая задача врача состоит не в том, чтобы «лечить верх живота вообще», а в том, чтобы быстро ответить на 3 вопроса. Первый: нет ли угрозы жизни прямо сейчас. Второй: не требует ли пациент срочной визуализации или эндоскопии. Третий: к какой анатомической и синдромной группе вероятнее всего относится боль - кислотозависимой, билиарной, панкреатической, печёночной, сосудистой или внебрюшной. Только после этого лечение становится рациональным. [5]

Зона боли	Что чаще всего предполагают в первую очередь	Что нельзя пропустить
Эпигастрий	Диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь	Острый коронарный синдром, острый панкреатит
Правое подреберье	Желчная колика, острый холецистит, холангит	Обструкция общего желчного протока, абсцесс печени
Левое подреберье	Патология желудка, поджелудочной железы, селезёнки	Панкреатит, спленическая патология
Разлитая боль вверху живота	Функциональные расстройства, гастрит, панкреатит	Разрыв аневризмы брюшной аорты, ишемия миокарда

Таблица основана на рекомендациях по оценке боли в правом подреберье, панкреатиту, диспепсии и сосудистым неотложным состояниям. [6]

Основные причины боли в верхней части живота

Самая частая группа причин - диспепсия и кислотозависимые состояния. Для них типичны жжение или боль в эпигастрии, ощущение переполнения после еды, раннее насыщение, отрыжка, иногда изжога и неприятный привкус во рту. Современные рекомендации рассматривают диспепсию как комплекс симптомов, а не как отдельный диагноз, и предлагают у многих взрослых без тревожных признаков тактику тестирования на инфекцию Helicobacter pylori с последующим лечением при подтверждении. [7]

Вторая ключевая группа - желчнокаменная болезнь и её осложнения. Желчная колика обычно даёт интенсивную приступообразную боль в правом подреберье или эпигастрии, часто после жирной пищи, без обязательной лихорадки. Острый калькулёзный холецистит чаще вызывает более длительную и постоянную боль, местную болезненность, воспалительную реакцию и иногда тошноту и рвоту. Если присоединяются лихорадка и желтуха, приходится думать уже о холангите и билиарной обструкции. [8]

Третья крупная причина - острый панкреатит. Для него типична сильная постоянная боль в эпигастрии или левом верхнем отделе живота, нередко с иррадиацией в спину, тошнотой и рвотой. Американский колледж гастроэнтерологии указывает, что диагноз чаще всего ставят при наличии 2 из 3 критериев: характерной боли, повышения амилазы или липазы более чем в 3 раза выше верхней границы нормы либо типичных изменений на визуализации. При этом интенсивность боли не всегда отражает тяжесть процесса. [9]

Четвёртая группа - печёночные и билиарно-печёночные причины. Сюда относятся острый гепатит, абсцесс печени, болезненные очаговые образования печени, сосудистые заболевания печени, а также застойная гепатопатия при правожелудочковой сердечной недостаточности. Боль в этих случаях чаще связана не с самой печёночной тканью, а с растяжением капсулы печени, воспалением, гнойным процессом, тромбозом или объёмным образованием. [10]

Пятая группа - сердечно-сосудистые и сосудисто-хирургические причины. Эпигастральная боль или боль в верхней части живота может быть эквивалентом острого коронарного синдрома, особенно у женщин и пожилых людей. Отдельно нельзя забывать о разрыве аневризмы брюшной аорты: современные рекомендации NICE советуют думать о нём при новой боли в животе или спине в сочетании с сердечно-сосудистым коллапсом или потерей сознания. [11]

Шестая группа - внепищеварительные причины. Боль могут давать пневмония нижней доли лёгкого, плеврит, мышечно-скелетная боль передней брюшной стенки, опоясывающий лишай, а также некоторые метаболические и неврологические состояния. Это особенно важно, когда выраженность боли не соответствует абдоминальным находкам или когда при осмотре есть дыхательные, кардиальные или неврологические подсказки. [12]

Причина	Типичный рисунок боли	Частые сопутствующие признаки
Функциональная диспепсия	Жжение, ноющая боль, тяжесть после еды	Раннее насыщение, переполнение, отрыжка
Желчная колика	Приступообразная боль в правом подреберье или эпигастрии	Связь с жирной пищей
Острый холецистит	Постоянная боль, чаще более 6 часов	Лихорадка, болезненность, воспалительные анализы
Холангит	Боль в правом подреберье	Лихорадка и желтуха
Острый панкреатит	Сильная постоянная эпигастральная боль	Иррадиация в спину, рвота
Печёночный абсцесс	Постоянная боль справа	Лихорадка, озноб, воспалительные маркеры
Острый коронарный синдром	Эпигастральная боль или дискомфорт	Одышка, слабость, потливость
Разрыв аневризмы брюшной аорты	Внезапная очень сильная боль	Коллапс, потеря сознания

Таблица обобщает наиболее важные клинические сценарии при верхнеабдоминальной боли. [13]

Когда нужна срочная помощь

Наиболее опасная ошибка при боли в верхней части живота - воспринимать её как обычное «обострение желудка» без оценки тревожных признаков. Срочная помощь нужна при внезапной очень сильной боли, особенно если она сопровождается холодным потом, обмороком, выраженной слабостью, падением давления или коллапсом. В таком сценарии приходится думать не только о пищеварительной патологии, но и о сосудистых катастрофах и остром коронарном синдроме. [14]

Вторая важная группа «красных флагов» - постоянная нарастающая боль более 6 часов, лихорадка, озноб и повторная рвота. Такая картина намного хуже согласуется с функциональной диспепсией и значительно больше заставляет подозревать острый холецистит, холангит, билиарный панкреатит или абсцесс. Здесь тактика ожидания дома часто опасна, потому что исход зависит от скорости подтверждения диагноза и начала лечения. [15]

Третья группа - желтуха, потемнение мочи, светлый стул и зуд на фоне боли. Это классический набор признаков холестаза и возможной обструкции общего желчного протока. Если при этом есть температура и выраженное недомогание, риск холангита становится особенно высоким, а современные Токийские рекомендации требуют раннего старта антибиотиков и оценки необходимости раннего дренирования желчных путей. [16]

Четвёртая группа - признаки кровотечения. Кровь в рвотных массах, мелена, нарастающая слабость, тахикардия и головокружение должны заставить думать о язвенном кровотечении, эрозивном поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта и других источниках острой кровопотери. В этом случае речь идёт уже не только о боли, но и о потенциальной гемодинамической нестабильности. [17]

Пятая группа - прогрессирующая потеря массы тела, стойкая ночная боль, анемия и упорные симптомы без улучшения. Такой набор признаков уже требует не только симптоматического лечения, но и активного исключения опухолей желудка, поджелудочной железы, печени, желчных путей и других серьёзных причин. Даже если боль началась как «диспепсия», эта траектория требует углублённой диагностики. [18]

Шестая группа - спутанность сознания, сонливость, выраженная желтуха, нарушение свёртывания крови и быстрое ухудшение состояния. Это уже не просто верхнеабдоминальная боль, а возможное проявление острого печёночного отказа. Актуальные материалы Американской ассоциации по изучению болезней печени подчёркивают, что при клиническом подозрении на острый печёночный отказ раннее направление в трансплантационный центр должно рассматриваться как можно раньше. [19]

Тревожный признак	Что исключать в первую очередь
Внезапная сильная боль плюс коллапс	Разрыв аневризмы брюшной аорты, острый коронарный синдром
Боль более 6 часов плюс температура	Острый холецистит, холангит, абсцесс, панкреатит
Боль плюс желтуха	Обструкция желчных путей, холангит
Боль плюс кровь в рвоте или чёрный стул	Язвенное кровотечение
Боль плюс спутанность сознания и желтуха	Острый печёночный отказ
Боль плюс потеря массы тела и анемия	Опухолевый процесс

Таблица отражает практическую сортировку риска при верхнеабдоминальной боли. [20]

Диагностика

Диагностика начинается с вопросов, а не с изображения. Нужно уточнить точное место боли, внезапность или постепенность начала, связь с едой, алкоголем, физической нагрузкой и положением тела, длительность приступа, наличие рвоты, температуры, желтухи, чёрного стула, похудения, одышки и сердечно-сосудистых симптомов. Уже на этом этапе становится понятнее, идёт ли речь о диспепсии, билиарной боли, панкреатите, кардиальной причине или сосудистой катастрофе. [21]

Следующий шаг - базовые лабораторные исследования. В зависимости от клинической картины обычно оценивают общий анализ крови, С-реактивный белок, билирубин, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу, аминотрансферазы, липазу или амилазу, электролиты, креатинин, глюкозу и показатели свёртывания крови. Такой набор позволяет быстро понять, преобладает ли холестаз, воспаление, панкреатическое поражение, кровотечение или тяжёлая печёночная дисфункция. [22]

Если боль расположена в правом подреберье и подозревается билиарная причина, первым методом визуализации обычно является ультразвуковое исследование живота. В критериях Американского колледжа радиологии ультразвук отмечен как «обычно уместный» и при неясной боли в правом подреберье, и при подозрении на билиарное заболевание. Если ультразвук отрицательный или сомнительный, дальнейший выбор зависит от клинической картины и лабораторных данных. [23]

При отрицательном или сомнительном ультразвуке у пациента без температуры и без высокого числа лейкоцитов следующими подходящими исследованиями считаются магнитно-резонансная томография с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией либо компьютерная томография с контрастированием. Если при этом есть температура и лейкоцитоз, подходящими вариантами остаются магнитно-резонансная томография с холангиопанкреатографией, компьютерная томография с контрастированием и сцинтиграфия желчного пузыря. Такой алгоритм гораздо точнее, чем универсальный совет «сделать томографию». [24]

При подозрении на острый панкреатит компьютерная томография не нужна автоматически в первые часы, если диагноз клинически ясен. Современные рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии советуют подтверждать диагноз по правилу «2 из 3 критериев», а компьютерную томографию использовать прежде всего тогда, когда диагноз неясен или когда пациент не улучшается через 48-72 часа после госпитализации и лечения. Это помогает избежать лишней лучевой нагрузки и преждевременной визуализации. [25]

Если есть подозрение на острый коронарный синдром, аортальную катастрофу или печёночный сосудистый процесс, диагностический маршрут меняется. При возможной ишемии миокарда нужны электрокардиография и кардиомаркеры по кардиологическому алгоритму. При подозрении на разрыв аневризмы брюшной аорты руководство NICE советует думать об этом диагнозе уже при новой боли в животе или спине в сочетании с коллапсом или потерей сознания. При подозрении на сосудистые болезни печени современные рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени подчёркивают роль персонализированной и мультидисциплинарной оценки с допплеровскими и контрастными методами визуализации. [26]

Клинический сценарий	Первый наиболее логичный шаг
Диспепсия без «красных флагов»	Оценка тревожных признаков, тест на Helicobacter pylori, пробная терапия по рекомендациям
Боль в правом подреберье	Ультразвуковое исследование
Подозрение на холангит	Анализы, ультразвуковое исследование, далее оценка потребности в декомпрессии
Подозрение на панкреатит	Липаза или амилаза, клиническая оценка, затем визуализация по показаниям
Эпигастральная боль с возможной кардиальной природой	Электрокардиография и кардиологический маршрут
Боль плюс коллапс	Немедленное исключение сосудистой катастрофы

Таблица обобщает стартовую диагностическую тактику при разных фенотипах боли. [27]

Дифференциальная диагностика по частым клиническим сценариям

Первый частый сценарий - «жжёт и болит под ложечкой». Здесь основными кандидатами становятся функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и язвенная болезнь, но именно этот же тип жалоб нередко ошибочно скрывает острый коронарный синдром. В научной литературе эпигастральная боль описывается как один из вариантов симптомов, которые раньше называли «атипичными», и такие проявления особенно важны у женщин и пожилых пациентов. [28]

Второй сценарий - приступ сильной боли после жирной пищи без температуры. Такая картина типична для желчной колики. Если же боль становится постоянной, длится более 6 часов, появляется температура и локальная болезненность, больше вероятности в пользу острого калькулёзного холецистита. Если присоединяются желтуха и инфекционная симптоматика, подозрение смещается в сторону холангита и билиарной обструкции. [29]

Третий сценарий - постоянная сильная боль в эпигастрии, отдающая в спину, с рвотой. Для него классическим диагнозом остаётся острый панкреатит. Однако сходную боль могут давать осложнённая язвенная болезнь, билиарная патология и мезентериальная ишемия. Поэтому диагноз панкреатита подтверждают не только характером боли, но и лабораторными критериями, а при необходимости - визуализацией. [30]

Четвёртый сценарий - боль в правом подреберье с лихорадкой и лабораторным воспалением. Здесь приходится различать острый холецистит, холангит и печёночный абсцесс. Для холангита более типично сочетание боли, температуры и желтухи. Для абсцесса печени характерны боль, лихорадка, воспалительные маркеры и очаг на изображениях, при этом диагностика обычно достигается с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии, а для подтверждения и идентификации возбудителя часто используют дренирование. [31]

Пятый сценарий - боль плюс желтуха без выраженной лихорадки. Здесь приходится думать о камне общего желчного протока, опухолевой обструкции, остром гепатите и некоторых лекарственных поражениях печени. Клинически это один из самых опасных участков диагностики, потому что одна и та же жалоба может вести либо к эндоскопической декомпрессии, либо к гепатологическому дообследованию, либо к онкологическому маршруту. [32]

Шестой сценарий - внезапная сильная боль в животе или спине на фоне предобморочного состояния, потливости и падения давления. Здесь гастроэнтерологическое мышление уже недостаточно. Нужно срочно исключать разрыв аневризмы брюшной аорты и острый коронарный синдром. NICE прямо рекомендует думать о разрыве аневризмы при новой боли в животе или спине в сочетании с коллапсом или потерей сознания, а кардиологические рекомендации подчёркивают, что боль эквивалентной локализации тоже может быть ишемической. [33]

Сценарий	Наиболее вероятные причины
Жжение и переполнение после еды	Функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Приступ боли после жирной пищи	Желчная колика
Постоянная боль более 6 часов и температура	Острый холецистит
Боль, желтуха, лихорадка	Холангит
Эпигастральная боль с иррадиацией в спину	Острый панкреатит
Боль плюс воспалительные маркеры и очаг в печени	Печёночный абсцесс
Эпигастральная боль плюс одышка или потливость	Острый коронарный синдром
Боль плюс коллапс или потеря сознания	Разрыв аневризмы брюшной аорты

Таблица помогает не «угадывать» диагноз, а видеть наиболее опасные ветки дифференциальной диагностики. [34]

Лечение

Лечение боли в верхней части живота всегда причинно-ориентированное. Универсального подхода «таблетка от боли под ложечкой» не существует, потому что подход к диспепсии, холециститу, холангиту, панкреатиту, острому коронарному синдрому и острому печёночному отказу принципиально разный. В медицине эта жалоба особенно наглядна: один симптом может вести либо к амбулаторной терапии, либо к хирургии, либо к интенсивной терапии. [35]

При функциональной диспепсии и части пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью стратегия обычно поэтапная. Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии и Канадской ассоциации гастроэнтерологии советуют сначала тестировать на инфекцию Helicobacter pylori и лечить её при подтверждении, затем использовать ингибитор протонной помпы, а если эффекта недостаточно - рассматривать трициклические антидепрессанты или прокинетики. Обновлённое руководство Американского колледжа гастроэнтерологии по Helicobacter pylori подчёркивает, что после лечения всем пациентам нужен контроль излечения не раньше чем через 4 недели после завершения терапии, причём ингибиторы протонной помпы следует отменить за 2 недели до проверки. [36]

При остром калькулёзном холецистите ведущая современная тактика - ранняя лапароскопическая холецистэктомия, когда она выполнима. Обновлённые рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии называют раннюю лапароскопическую холецистэктомию стандартом помощи whenever possible, включая многие группы пациентов высокого риска. Это важное изменение практики, потому что прежняя привычка откладывать операцию на потом сегодня всё чаще уступает место более раннему лечению. [37]

При холангите лечение строится на 3 опорах: раннем начале антибиотиков, стабилизации пациента и решении вопроса о дренировании желчных путей. Токийские рекомендации указывают, что при лёгком течении иногда достаточно стартовой терапии с наблюдением ответа, при среднетяжёлом течении раннее эндоскопическое или чрескожное дренирование показано раньше, а при тяжёлом течении сначала требуется интенсивная респираторная и гемодинамическая поддержка, после чего декомпрессию выполняют как можно быстрее. [38]

При остром панкреатите ключевыми остаются ранняя диагностика, инфузионная терапия по показаниям, обезболивание, поиск причины и мониторинг органной недостаточности. Американский колледж гастроэнтерологии отдельно подчёркивает, что компьютерную томографию не нужно делать всем сразу, если диагноз очевиден, а сама тактика зависит не только от боли, но и от тяжести заболевания, билиарной причины, инфекционных осложнений и ответа на начальное лечение. [39]

При печёночном абсцессе лечение обычно сочетает антибиотики с дренированием под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии, потому что одной эмпирической терапии часто недостаточно для подтверждения диагноза и выделения возбудителя. При остром печёночном отказе и при тяжёлых сосудистых заболеваниях печени лечение должно происходить в специализированном центре. Американская ассоциация по изучению болезней печени подчёркивает необходимость раннего направления в трансплантационный центр уже при клиническом подозрении на острый печёночный отказ, а рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени по сосудистым болезням печени делают акцент на персонализированном и мультидисциплинарном ведении. [40]

Причина	Основной принцип лечения
Функциональная диспепсия	Поэтапная терапия после исключения тревожных причин
Инфекция Helicobacter pylori	Эрадикационная терапия и обязательная проверка излечения
Острый холецистит	Ранняя лапароскопическая холецистэктомия, когда это возможно
Холангит	Антибиотики и декомпрессия желчных путей по тяжести
Острый панкреатит	Поддерживающая терапия, оценка тяжести и причины
Печёночный абсцесс	Антибиотики плюс дренирование
Острый печёночный отказ	Интенсивная терапия и ранний трансплантационный маршрут
Кардиальная или сосудистая причина	Неотложный специализированный алгоритм

Таблица показывает, насколько различается лечение при одном и том же симптоме. [41]

Профилактика и прогноз

Профилактика зависит от ведущего механизма боли. Для кислотозависимых и диспепсических жалоб это рациональное питание, контроль массы тела, отказ от курения, снижение избытка алкоголя и осторожное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. При симптомах, связанных с инфекцией Helicobacter pylori, значение имеет своевременная диагностика и правильная эрадикация с последующей проверкой излечения. [42]

Для билиарной боли профилактика осложнений часто сводится к правильной тактике после первого симптомного эпизода желчнокаменной болезни. Если приступы повторяются, откладывание лечения повышает вероятность острого холецистита, холангита и билиарного панкреатита. Именно поэтому современные хирургические рекомендации всё чаще смещаются в сторону раннего решения проблемы при подтверждённой симптомной патологии желчного пузыря. [43]

Для панкреатита профилактика рецидива зависит от причины. Если он билиарный, важна коррекция желчнокаменной болезни. Если он связан с алкоголем, критичны отказ от алкоголя и долгосрочное наблюдение. Если причина неясна, именно после стабилизации особенно важно дообследование, потому что повторные эпизоды панкреатита резко ухудшают прогноз и качество жизни. [44]

Для печёночных и сосудистых причин профилактика строится иначе. Здесь важны своевременное лечение сердечной недостаточности, контроль тромботических факторов риска, наблюдение за очаговыми образованиями печени по показаниям и ранняя реакция на желтуху, асцит и правоподрёберную боль. В этой группе боль часто является не началом болезни, а признаком её уже значимого прогрессирования. [45]

Прогноз полностью зависит от причины и скорости распознавания. При функциональной диспепсии и части рефлюксных состояний он обычно благоприятный, хотя симптомы могут быть хроническими и рецидивирующими. При холангите, панкреатите, абсцессе печени, сосудистой катастрофе, остром коронарном синдроме и разрыве аневризмы исход определяется уже не столько самой болью, сколько временем до правильной диагностики и начала лечения. Именно поэтому верхнеабдоминальная боль - симптом, который нельзя ни драматизировать автоматически, ни недооценивать. [46]

Часто задаваемые вопросы

Всегда ли боль в верхней части живота связана с желудком?

Нет. Этот симптом может исходить из желудка, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, печени, аорты, сердца, лёгких и даже брюшной стенки. Именно поэтому локализация боли - только отправная точка, а не диагноз. [47]

Когда можно думать о диспепсии, а не об опасной причине?

Когда боль или жжение в эпигастрии повторяются без «красных флагов», нет лихорадки, желтухи, кровотечения, потери массы тела, обмороков и выраженной постоянной боли. Но даже в таком случае у части пациентов требуется тестирование на инфекцию Helicobacter pylori и дальнейшая этапная терапия. [48]

Какая первая визуализация нужна при боли в правом подреберье?

В большинстве случаев при подозрении на билиарную причину первым исследованием является ультразвуковое исследование живота. Дальнейшие методы выбирают уже по результату ультразвука и клиническому сценарию. [49]

Нужно ли сразу делать компьютерную томографию при подозрении на панкреатит?

Нет, не всегда. Если клиническая картина типична и лабораторные критерии подтверждают диагноз, ранняя компьютерная томография не обязательна. Она нужна прежде всего тогда, когда диагноз неясен или когда пациент не улучшается через 48-72 часа. [50]

Может ли верх живота болеть при инфаркте?

Да. Эпигастральная боль считается одним из возможных эквивалентов ишемической боли, особенно у женщин и пожилых пациентов. Поэтому выраженный дискомфорт в верхней части живота на фоне слабости, потливости, одышки или сердечно-сосудистых факторов риска не должен автоматически списываться на желудок. [51]

Когда особенно опасно ждать дома?

Когда боль внезапная и очень сильная, когда она держится более 6 часов, сопровождается температурой, желтухой, рвотой, кровью в рвоте, чёрным стулом, потерей сознания, падением давления или нарастающей спутанностью сознания. В этих случаях ожидание дома может стоить времени, которое критично для лечения. [52]

Ключевые тезисы экспертов

Уильям Д. Чей, доктор медицины, магистр Американского колледжа гастроэнтерологии, профессор гастроэнтерологии имени H. Marvin Pollard, профессор наук о питании и руководитель отделения гастроэнтерологии и гепатологии Мичиганского университета. Его работы и руководство Американского колледжа гастроэнтерологии подчёркивают, что при диспепсии без тревожных признаков важны тестирование на инфекцию Helicobacter pylori, правильная эрадикация и обязательная проверка излечения после лечения. Практический вывод: «желудочная» боль вверху живота нередко требует не бесконечных антацидов, а точной диагностической стратегии. [53]

Скотт М. Теннер, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, профессор медицины Государственного университета Нью Йорка, бывший руководитель гастроэнтерологии в Maimonides Medical Center. Как ведущий автор руководства Американского колледжа гастроэнтерологии по острому панкреатиту, он закрепляет простой, но важный принцип: диагноз не должен строиться на боли в одиночку, а компьютерная томография не нужна всем сразу. Практический вывод: при сильной эпигастральной боли нужно мыслить по критериям, а не по интуиции. [54]

Микеле Пизано, хирург, отделение общей и неотложной хирургии больницы ASST Papa Giovanni XXIII, Бергамо, Италия. В обновлённых рекомендациях Всемирного общества неотложной хирургии по острому калькулёзному холециститу под его авторством подтверждён ключевой тезис: ранняя лапароскопическая холецистэктомия должна оставаться стандартом помощи whenever possible, а не откладываться автоматически на потом. Практический вывод: при типичной правоподрёберной боли с подтверждённым острым холециститом стратегия «подождать и посмотреть» всё реже является оптимальной. [55]

Пьер-Эмманюэль Рату, доктор медицины, доктор философии, профессор гепатологии Университета Париж Сите и больницы Божон, руководитель спланхнической гемодинамической лаборатории, председатель панели рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени по сосудистым болезням печени. Его работа подчёркивает, что сосудистые болезни печени требуют персонализированного и мультидисциплинарного ведения. Практический вывод: боль в правом подреберье с асцитом, увеличением печени и тромботическим фоном нельзя считать редкой экзотикой, пока не исключены печёночные сосудистые причины. [56]

Константин Дж. Карвеллас, доктор медицины, магистр наук, профессор критической медицины Университета Альберты, гепатолог и участник исследований по острому печёночному отказу. Современные материалы Американской ассоциации по изучению болезней печени подчёркивают тезис, который он активно поддерживает: при клиническом подозрении на острый печёночный отказ пациента следует направлять в трансплантационный центр как можно раньше, потому что ухудшение может быть стремительным. Практический вывод: сочетание боли в верхней части живота с желтухой, коагулопатией и энцефалопатией требует не амбулаторного наблюдения, а максимально раннего специализированного маршрута. [57]