Прививка от дифтерии: календарь и ревакцинация

Дифтерия - острая бактериальная инфекция, опасность которой определяет дифтерийный токсин: он повреждает сердце, периферические нервы и надпочечники, а плотная плёнка в зеве способна блокировать дыхательные пути. В последние десятилетия широкая вакцинация сделала классическую респираторную форму редкой в странах с высоким охватом, но спорадические случаи и заносы инфекции продолжаются. Всплески кожной дифтерии фиксируются в группах с низким охватом вакцинацией и сложными бытовыми условиями. [1]

Вакцинация остаётся ключевым средством профилактики. Современные вакцины содержат детоксицированный токсин Corynebacterium diphtheriae, адсорбированный на алюминиевых адъювантах, что безопасно и обеспечивает формирование антитоксического иммунитета. Препараты для детей до 10 лет используют «полную» дозу анатоксина, а для подростков и взрослых - «пониженную» дозу с меньшей реактогенностью при сохранении защиты. [2]

Международные рекомендации сходятся: детям показана первичная серия в младенчестве с последующими бустерами в дошкольном и подростковом возрасте, взрослым - поддерживающие бустеры каждые 10 лет после однократной дозы комбинированной вакцины с коклюшным компонентом в старшем возрасте. Такая стратегия позволяет удерживать коллективный иммунитет и снижать риск тяжёлых исходов. [3]

В Европе и Испании календарь обновляется по мере накопления данных. В Испании применяется «календарь на протяжении всей жизни»: в младенчестве используют гекса-вакцины, далее предусмотрены бустеры в 6 лет и в подростковом возрасте препаратом с пониженной дозой дифтерийного и коклюшного антигенов. Регионы могут уточнять возраст бустеров, но принципы едины. [4]

Кратко о возбудителе и эпидемиологии

Заболевание вызывают токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae и Corynebacterium ulcerans. Инкубационный период обычно 2-10 дней. Передача происходит воздушно-капельным путём и при контакте с заражёнными выделениями и предметами, а для кожной формы - через повреждённую кожу. У невакцинированных болезнь протекает тяжелее, с риском миокардита и невритов. [5]

В странах Европейского Союза инфекция остаётся редкой, однако периодические кластеры, в том числе кожной формы, регистрируются у уязвимых групп и приезжающих из эндемичных регионов. В 2024-2025 годах Европейский центр профилактики и контроля заболеваний публиковал оценки риска по отдельным генетическим линиям возбудителя, подчёркивая важность отслеживания контактов, своевременной антибиотикопрофилактики и вакцинации непривитых. [6]

Серологические обследования населения в отдельных странах показывают, что доля людей с «полной» антитоксической защитой снижается с возрастом, поэтому бустерные дозы у взрослых остаются необходимыми даже при давней первичной иммунизации. Это объясняет универсальные рекомендации по ревакцинации каждые 10 лет. [7]

Путешествия в регионы с продолжающейся циркуляцией токсигенных штаммов и миграционные потоки поддерживают риск заноса. Высокий охват вакцинацией и готовность служб к быстрому ведению случаев и контактов - главные барьеры для распространения. [8]

Вакцины: состав, типы и возраст применения

Все доступные вакцины против дифтерии - инактивированные. Антигеном служит дифтерийный анатоксин, адсорбированный на соли алюминия. Вакцины выпускаются только в составе комбинированных препаратов с анатоксином столбняка, часто с коклюшным компонентом, а также нередко с полиомиелитным, гемофильным и гепатит B компонентами. Монокомпонентных дифтерийных вакцин в европейской практике нет. [9]

Для детей до 10 лет применяют «высокодозный» дифтерийный компонент, например в составе детских гекса-вакцин. Для подростков и взрослых используют «пониженную» дозу дифтерийного анатоксина, что снижает вероятность местных реакций при достаточной иммуногенности. Конкретный выбор зависит от возраста и ситуации догоняющей иммунизации. [10]

В США и ряде стран действуют единые обозначения: детская вакцина с дифтерией, столбняком и бесклеточным коклюшем записывается как DTaP, подростково-взрослая - как Tdap, а комбинация без коклюша - как Td. В клинических рекомендациях допускается использовать Tdap или Td для последующих бустеров у взрослых после разовой дозы Tdap. [11]

Гекса-вакцины и комбинированные препараты упрощают логистику в младенчестве, а подростковая доза с пониженной нагрузкой антигенов закрывает «окно» риска перед взрослой жизнью. В рутинной практике все препараты хранятся при температуре от 2 до 8 градусов Цельсия, защищены от света и не содержат живых микроорганизмов. [12]

Таблица 1. Типы вакцин и где применяются

Тип	Состав и назначение	Возрастные группы	Примечания
DTaP и гекса-вакцины	Полная доза дифтерийного анатоксина, бесклеточный коклюш, столбняк и другие антигены	До 10 лет	Основная серия в младенчестве
Tdap	Пониженная доза дифтерийного анатоксина и бесклеточного коклюша плюс столбняк	Подростки и взрослые	Однократно в подростковом возрасте, далее бустеры
Td	Пониженная доза дифтерии и столбняка	Взрослые	Бустеры каждые 10 лет после Tdap
Источник: руководства по иммунизации. [13]

Кому и когда делать прививки

Младенцы и дети. Рутинная иммунизация стартует в первые месяцы жизни комбинированными вакцинами с последующим бустером в раннем детстве. Цель - сформировать антитоксический иммунитет до поступления в детские коллективы. В Испании используется схема «2 плюс 1» в 2, 4 и 11 месяцев в составе гекса-вакцин. [14]

Дошкольный и школьный возраст. Перед школой назначают бустер с уменьшенной нагрузкой антигенов, а в 6 лет - повторный бустер в зависимости от национального календаря. Это поддерживает высокий уровень антител на фоне увеличения контактов и сезонных респираторных инфекций. [15]

Подростки. В возрасте 10-12 лет рекомендуется однократная доза подростково-взрослой вакцины с коклюшным компонентом и пониженной дозой дифтерии. Она закрывает «иммунный разрыв» и дополнительно защищает от коклюша, что важно для защиты младенцев в семье. [16]

Взрослые. После однократной дозы Tdap в старшем возрасте бустеры дифтерийно-столбнячного компонента выполняют каждые 10 лет препаратом Td или Tdap. Если в прошлом доза Tdap не вводилась, её делают при ближайшем визите, затем продолжают регулярные бустеры. [17]

Таблица 2. Базовые схемы по возрасту

Возраст	Схема	Цель
2, 4 и 11 месяцев	Гекса-вакцины	Формирование первичного иммунитета
6 лет	Бустер с пониженной дозой антигенов	Поддержка защиты перед школой
10-12 лет	Однократный Tdap	Закрытие «окна» риска в подростковом возрасте
19 лет и старше	Бустер каждые 10 лет Td или Tdap	Долговременная поддержка иммунитета
Источник: национальные и международные рекомендации. [18]

Догоняющая вакцинация

Если серия была начата, но не завершена, её не начинают заново: учитывают уже введённые дозы и соблюдают минимальные интервалы. Для детей 4-6 лет и 7-18 лет существуют таблицы «догоняющих» схем с минимальными интервалами между дозами. Этот подход экономит время и снижает число визитов. [19]

Подросткам и взрослым без документально подтверждённой серии назначают курс с минимальными интервалами, причём первая взрослая доза предпочтительно Tdap, а последующие бустеры - Td или Tdap. При длительном перерыве между дозами серию продолжают, а не обнуляют. [20]

У лиц из групп риска и сотрудников здравоохранения допустим серологический контроль по показаниям, однако для рутинной догоняющей иммунизации он не обязателен. Решение принимают индивидуально, ориентируясь на календарные примечания и эпидемиологическую ситуацию. [21]

В некоторых испанских автономиях дополнительно уточняют возраст подросткового бустера и использование Tdap вместо Td для усиления защиты от коклюша. Эти обновления не меняют цели поддерживать антитоксическую защиту от дифтерии и регулярные бустеры во взрослом возрасте. [22]

Таблица 3. Минимальные интервалы в «догоняющих» схемах

Ситуация	Минимальные интервалы	Комментарии
Начали в детстве, серия не завершена	Интервалы по таблицам для 4-6 и 7-18 лет	Серии не обнуляют
Взрослый без документированных доз	Первая доза Tdap, затем интервалы по примечаниям	Далее бустеры каждые 10 лет
Большой перерыв между дозами	Продолжают с учётом минимальных интервалов	Перезапуск не требуется
Высокий риск и медработники	Возможен точечный сероконтроль	По индивидуальным показаниям
Источник: расписания и примечания. [23]

Особые ситуации: беременность, иммунодефициты, пожилой возраст и путешествия

Беременность - показание для одной дозы Tdap в каждом гестационном периоде, преимущественно во втором или третьем триместре, чтобы защитить новорождённого от коклюша. Эта доза одновременно поддерживает и антитоксическую защиту против дифтерии у матери. [24]

У людей с иммунодефицитами и у пожилых возможно более быстрое снижение антител, поэтому важно не пропускать бустеры каждые 10 лет и вовремя проводить догоняющую вакцинацию при сомнениях в прививочном статусе. В этот же контекст попадает персонал здравоохранения. [25]

Путешественникам в регионы с циркуляцией токсигенных штаммов рекомендуют убедиться, что получен подростковый Tdap и актуален 10-летний бустер. При длительных поездках и волонтёрской работе в лагерях беженцев вопросы профилактики обсуждают заранее. [26]

При противопоказаниях к коклюшному компоненту у взрослых используют вакцину без коклюша с пониженной дозой дифтерийного анатоксина. Индивидуальные решения принимают с учётом анамнеза и инструкций к конкретным препаратам. [27]

Таблица 4. Кому уделить особое внимание

Группа	Что сделать сейчас
Беременные	Ввести Tdap в текущую беременность
Медработники	Проверить статус, при отсутствии Tdap - ввести однократно
Пожилые	Не пропускать 10-летние бустеры
Путешественники	Проверить, что есть подростковый Tdap и актуальный бустер
Источник: клинические рекомендации. [28]

Ведение контактов и постконтактная профилактика

При подтверждённой дифтерии органы здравоохранения идентифицируют близкие контакты, берут мазки из носа и зева, наблюдают в течение 7-10 дней и назначают антибактериальную профилактику эритромицином или пенициллином. Одновременно догоняют вакцинацию у непривитых и тех, чей статус неизвестен. [29]

В европейских документах подчёркнуто: даже у вакцинированных контактов показано бактериологическое обследование, поскольку вакцина предотвращает тяжёлые формы, но не всегда исключает бессимптомное носительство. На период наблюдения возможно ограничение контактов согласно локальным протоколам. [30]

Для кожной формы, вызванной нетоксигенными штаммами, действия ограничиваются клиническим ведением и общими мерами инфекционного контроля. Контакт-трейсинг в этом случае не требуется, однако при подозрении на токсигенный штамм алгоритм такой же, как при респираторной форме. [31]

После завершения антибиотикотерапии у пациентов и тесных контактов проводят повторные посевы для подтверждения эрадикации. В период выздоровления продолжают начатую или догоняющую вакцинацию по возрасту. [32]

Таблица 5. Постконтактная профилактика

Контакт	Что сделать	Зачем
Близкий контакт с рожей дифтерии или токсигенным штаммом	Мазки из носа и зева, профилактический антибиотик, оценка прививочного статуса	Снизить риск заболевания и прервать передачу
Привит, но последний бустер более 10 лет назад	Ввести бустер по показаниям	Восстановить уровни антител
Непривит или статус неизвестен	Запустить догоняющую вакцинацию	Быстро сформировать защиту
Контакт с нетоксигенным штаммом	Локальные меры без контакт-трейсинга	Нет риска токсического заболевания
Источник: клинические руководства. [33]

Безопасность, переносимость и противопоказания

Инактивированные дифтерийные вакцины безопасны. Чаще всего отмечают умеренные местные реакции в месте инъекции и кратковременное недомогание. Серьёзные нежелательные явления крайне редки и несопоставимы с рисками самой дифтерии. Вакцины не содержат живых возбудителей и не способны вызвать инфекцию. [34]

Абсолютное противопоказание - анафилаксия на предыдущую дозу или подтверждённая аллергия на компонент вакцины. При развитии тяжёлой реакции на коклюшный компонент в прошлом у взрослых для поддерживающих бустеров используют вакцину без коклюшного компонента. Решения принимает врач. [35]

Беременность не является противопоказанием к введению подростково-взрослой комбинированной дозы. Напротив, введение в каждом гестационном периоде - стандарт для защиты младенцев от коклюша и одновременного поддержания антитоксической защиты у матери. [36]

Хранение всех препаратов при температуре от 2 до 8 градусов и защита от света обязательны для сохранения эффективности. Замораживание недопустимо из-за риска потери активности и повышения реактогенности. [37]

Таблица 6. Частые реакции и что делать

Реакция	Как часто	Тактика
Боль, покраснение, уплотнение в месте инъекции	Часто	Симптоматическая терапия при необходимости
Кратковременное недомогание, субфебрилитет	Иногда	Наблюдение, при необходимости жаропонижающие
Аллергическая реакция	Редко	Неотложная помощь, дальнейшая вакцина без проблемного компонента
У беременных	Данные благоприятные	Вакцинация рекомендована в каждой беременности
Источник: руководства и обзоры. [38]

Практические ответы на частые вопросы

Нужно ли сдавать анализы перед прививкой? Для рутинной вакцинации обследование не требуется. Исключения возможны у лиц с особыми состояниями по решению врача, а в очагах инфекции обязательно берут мазки у контактов. [39]

Что делать, если пропущены дозы? Серию продолжают с учётом минимальных интервалов. Перезапуск не нужен независимо от длины перерыва. [40]

Как часто взрослым делать бустер? После разовой подростково-взрослой дозы в жизни применяют поддерживающие бустеры каждые 10 лет препаратом с пониженной дозой дифтерийного анатоксина. При отсутствии Tdap в анамнезе его вводят один раз при ближайшем визите. [41]

Можно ли комбинировать с другими вакцинами? Да, инактивированные вакцины можно вводить одновременно в разные участки. Практика комбинирования широко используется в педиатрии и упрощает соблюдение календаря. [42]

Таблица 7. Хранение и техника введения

Параметр	Требование
Температура хранения	От 2 до 8 градусов Цельсия
Защита от света	Обязательна
Встряхивание суспензии перед введением	Обязательно
Совместимость с другими инактивированными вакцинами	Допускается при введении в разные участки
Источник: инструкции и главы справочников. [43]

Короткие выводы

1. Дифтерия остаётся контролируемой при высоком охвате вакцинацией, однако заносы и кожные формы возможны, поэтому важны актуальные дозы и грамотное ведение контактов. [44]
2. Детям проводят первичную серию в младенчестве и бустеры в дошкольном и подростковом возрасте, взрослым - бустеры каждые 10 лет после однократной дозы Tdap. [45]
3. В Испании действует подход «календаря на протяжении всей жизни» с гекса-вакцинами в младенчестве и подростковым бустером; автономии могут уточнять возраст введения. [46]
4. В очагах инфекции контакты подлежат наблюдению, мазкам и антибиотикопрофилактике, а непривитые - срочной вакцинации. [47]